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余向东 | 医生的经验独立于证据吗

2019-06-18 08:13:11

【文/余向东】

医生的经验独立于证据吗?

这里所说的“医生”,特指具有循证意识的现代医生。

关于循证实践,历来有三要素之说,即当前最佳证据、医生的技能和经验、患者价值。将三者完美结合起来,就是循证实践。

这三要素,看起来,医生和患者是“活”的,证据却是“死”的。“活”的人必须听从“死”的证据,医生必须成为证据的“奴隶”,才叫做循证医学吗?临床所面临的的所有问题都有证据可依吗?当然不是,假如真的如此,循证医学该多么简单,医生只要机械地照着证据做就行了。除了证据外,医生可以根据自己的经验进行诊疗决策吗?换句话说,医生的经验能独立于证据之外吗?

事实上,自古以来的医学都离不开证据、医生经验和患者价值的三要素。

传统医学一样讲证据,它的证据就是经典著作(《黄帝内经》《伤寒论》等)、权威语录(门派、师传、祖传)、疗效个案(医案、报道)。传统医学讲起证据来,引经据典,头头是道,比现代医学更讲究。

循证医学之前的现代科学医学当然也讲究证据,它的证据是基础医学的科学实验结论,如生理学、药理学、病理学等等。也包括临床流行病学的证据。这样的证据符合科学原理,它不仅无视经典,还经常推翻经典。为了方便,我们把循证医学之前的现代医学称之为近代医学。

循证医学的证据与前两者有本质的不同。

传统医学的证据来自经验而僵化成教条;近代医学的证据来自实验而傲慢成理论。

循证医学的证据本质是客观世界最真实的反映,它是一种扩大的群体经验,更是一种经过严格设计检验的经验。它不认理,只认事。因此毋宁说,它是对近代医学科学理论的一种“反思”,是对传统经验医学的一种“回归”。

我们举洋地黄为例。洋地黄用于治疗心衰有200多年的历史。最初,纯属于民间治水肿病(心衰)的偏方,后被英国医生威瑟灵(William Withering)发现,进行了系统的临床观察研究。再之后,由于化学、药理学、生理学等的进步,洋地黄被提纯,它治疗心衰的生理学机制被深度揭秘,由此奠定其治心衰的王者地位。至此,可以说,洋地黄是传统经验和科学理论的完美结合。

但是,循证医学用“事实”粉碎了这种完美结合。不错,洋地黄临床上有确凿无疑的强心、消肿的效果,这是医生和患者亲身体验过亿万次的铁定“事实”。但是,循证医学通过大样本随机对照双盲临床试验(以下简称RCT)观察到,洋地黄最终却增加患者的病死率。患者是不肿了,不喘气了,不心慌了,但最终死的更快更多,那么,这种“疗效”又有何意义?洋地黄被循证医学无情地赶下了心衰治疗的王座。

所以,循证医学只认“事实”,而不认经验上的有益或理论上的有益。这种事实的认定以RCT为基石,这是循证医学最本质的特征。以RCT为基石的证据有别于传统证据的地方在于,它是群体的经验,被证实的经验,它是最真实的、最可靠的,并且,它可以不断被更真实更可靠的证据所修正。所以,它是“当前最佳证据(current best evidence)”。“当前最佳”才是循证医学“证据”的精髓。

以上论证据。下面谈经验。

证据对医生而言,就是一种既定知识。医生毕生的修炼,其实就是在实践中应用知识、验证知识、评价知识,并试图提升知识,这是一种精益求精的过程。在这一系列的过程中,医生获得他的“经验”。

循证实践有经典的“五步曲”:提出要解决的问题、检索有关的医学文献、对文献进行严格的评价、应用最佳证据于临床决策、效果评价。医生的“经验”,就体现在这五步。人人都知道这五步,但不同的人,其理解的深度、操作的娴熟度和总结提升的能力都大不相同,简言之,循证实践的“经验”不同。

提出问题当然是基于“经验”,通过系统的精密的临床观察而发现问题,传统医学和现代医学都是如此。不同之处在于,传统医学望闻问切一番之后,提出的问题是,怎样解决胃寒;而现代医学经过问、视触叩听、检验检查,提出的问题是,怎样根除幽门螺旋杆菌。从提出问题可以看出,现代医生的所谓“经验”,不过是被“当前最佳证据”长期训练的结果;不然,他提不出有循证意义的问题。传统医生的“经验”,则是被他想象中的“权威最佳证据”训练的结果。

幽门螺杆菌  图片来源:维基百科

医生的经验还在于通过检索、学习文献而掌握当前最佳证据的能力。临床实践中,并不总是临时提出问题临时去找证据。

对证据的掌握尚可可以理解为知识的学习。但对证据的评价却是现代医生最具特征的技能和经验。证据的质量如何,真实性、可靠性、重要性如何,并不是每个医生都具有识别和评价的能力。

应用证据的经验也不是传统的经验。当手术、介入等成为最佳证据选择时,医生的经验会决定其结果,一个掌握了高级技巧的操作娴熟的医生和一个生手菜鸟医生,同样的证据下,结果当然会不一样。

然而,循证所需要的“医者经验”并不仅限于此。它需要的是医生团队而不是个人的“经验”,如不同学科的医生、护士和个案管理师、营养师、康复师、药师、心理医师、病理影像医师、质量管理者等有机组合的一个团队。这个团队是经过最佳循证证据反复培训过的,他们把最佳证据转化成一种可操作的基于信息化的可质控的可持续改进的院内照护流程。这才是循证实践所需要的“经验”。具有这种“经验”的“医者”(不是个人),才有能力结合最佳证据、医者经验和患者价值。

所以说,医生的“经验”怎么可能离开最佳证据而独立存在?个人的体会诸如穿汗湿衣服易感冒、吃辣会上火、吃冰会加重痛经……这些经验虽然如此的有切身感和如此的“真实”,但医者一定要正确看待,它们不是最佳证据,不能作为建议不负责任地提供给患者。没有经过检验的“经验”,都应该做无效推定。

会有说,并不是所有的临床问题都能找到基于RCT的循证证据,找不到时,经验会起决定作用。这个说法也不对。RCT是循证医学的基石是不错,但循证实践的精髓是“当前最佳”的证据,并不限于RCT。没有RCT,那么,非随机对照实验、描述性研究,乃至纯粹临床经验,也可以成为“当前最佳”的证据。事实上,更多的情况不是没有证据,而是,你不会找证据和学习不足而已。

不仅医者经验,患者价值也不能脱离“最佳证据”的框架。尊重患者价值的含义并不是无原则的迁就患者,它至少包含以下含义:以最佳证据教育患者、以最佳证据培训患者、和患者共同决策。

患者的固有价值中并没有“最佳证据”的地位,通过教育可以使他拥有。这是循证实践最重要的内容,所以,一个优秀的现代医生同时也会是一个优秀的教育者(最佳证据的教育者)。对于不可教育的极端的“患者价值”,医者甚至可以寻求行政或法律的手段,这有现实的案例,此处不赘述。当然极端情况下,也可以拒绝或放弃,这也是“尊重”的一义。

培训常常也是必要的。比如哮喘,最佳证据显示,患者自我监测症状和峰流速很重要,那么,培训患者学会这一技能就直接与预后相关。不仅培训,还可以质量指标来监测培训效果。

有了教育和培训,患者参与决策才有循证的意义,医患双方共同决策后所选择的证据就是对患者的“当前最佳”。不然,所谓的共同决策不过是患者不知所以然的被动签字而已;所谓的尊重患者,不过是无原则的迁就而已。

总之,当前最佳证据是循证实践最本质的特征,无论医者经验,还是患者价值,都在它的笼罩之下。

本文原载于微信公众号“棒棒医生”,观察者网获得授权转载

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毕业于上海医科大学,黄石市中心医院血液风湿科副主任医师

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来源:棒棒医生 | 责任编辑:徐杨
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