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邓铂鋆:总理说的医保全国联网,早就试点了

2017-03-06 09:09:19

【文/观察者网专栏作者 邓铂鋆】

“在全国推进医保信息联网,实现异地就医住院费用直接结算。”

这是3月5日,李克强总理在2017年政府工作报告中提出的目标,再次重申了实现“健康中国”的各项措施保障和具体任务。

深化医疗卫生改革是本届政府的重要施政内容。医疗、医改、医药“三医联动”的改革理念是深化医改工作的要旨。早在党的十六届五中全会上,习近平总书记在大会报告,就已经把“健康中国”作为2020年全面建成小康社会的目标要求和措施保障。此后,推进“健康中国”建设一直在党和国家的各项日程中占有重要地位。

在我国,社保和其他许多社会服务一样,与户籍制度捆绑,只能在户籍所在地享受。当前随着经济发展,人员流动性加强。以笔者所在地为例,公立小学新生40%是外地户籍。由于一些地区对外来户籍人口的限制,造成劳动者难以在新城市享受应有的社会服务和待遇,遭遇诸如“买房难”、“买车难”、“随迁子女就读难”等问题,当然也包括“就诊报销难”。户籍和户籍捆绑的社会服务阻碍了人才这个最宝贵生产要素的自由流动,必须要改革户籍制度。医保异地直接结算,不仅仅是民生领域的善举,更堪称一项突破。

医保异地直接结算堪称一项突破

曾经“报销难”的外出就医

此前,跨地就医报销程序繁琐。通常,外出就医需要当地医疗机构开具转诊证明,证实该病无法在当地治疗。然后凭医院转诊证明,再前往当地社保机构开具转诊证明。外出就诊时,需要参保人自行垫付医药费,出院后携带就医机构开具的费用作证、诊断证明和病历等材料,前往社保机构办理报销。由于医院病历等医疗文件需要在病人出院后一段时间才能整理好,许多病人需要在出院后多次往返,才能办理好手续。因为社保机构需要审核参保人的报销材料,报销跟计划经济时代在工作单位等候报销一样,需要排队。

这一方案对需要长期外出就医的重大疾病患者尤其不友好,一方面是大额垫资,一方面是疲于奔波在就医地点和报销单位。对于在外地谋生的人来说,人在他乡突发急病,补齐所需的手续就更麻烦了,需要开具急诊证明和外出务工证明等。

退休后返回原籍居住或随子女前往外地居住的老年人报销尤为不便。外出务工的青壮年突发急病的概率较低,老年人慢性病缠身,频繁就医。但是补齐各类转诊手续经常让一些文化程度不高、身体不便长途往返家乡和居住地、子女工作又忙的老年人无法享受社保。

一些地方,退休职工办理异地就医报销还需要前往原单位开具证明,但是很多人的原单位已经不存在了,需要前往医保经办机构。虽然老年人可以将医保关系异地安置在居住地,但是仍然无法实现即时报销。

省内异地医保即时结算启动

事情总有转机。我国的社会保障体系本身就是年轻的产物,是响应时代发展和人民呼声而建立的,依据人民的需要实施调整再正常不过。从2012年开始,各省陆续开展了社会医保省内异地结算业务。通过构建省内医保联网结算平台,让参保人在异地就医时按照参保地医保政策进行结算,克服了各地医保政策存在差异、医保参保地难以变更的问题。一些省份同时开展了居民医保和新农合“两保合一”改革,拉平了城乡居民的医保保障水平。为避免参保人盲目就医,外出就诊仍需要当地医院和医保机构开具转诊手续。但是各地在实施中均有便民举措,简化需要长期治疗的重症及慢性病患者的转诊流程。

省内异地就医结算平台解决了患者大额垫资的困难。患者在异地就诊医院,可以像在家乡的医院一样,按照一定的比例先行交纳部分押金,出院结算时医保实时报销,多退少补。为便于管理,省内异地即时结算医院多为一省或一地水平较好的医院。但这一方案主要考虑到大病患者外出就医,异地养老人员的报销流程仍较繁琐,长期居住还须办理异地安置。

医保异地结算程序

“东四省”试验田

2009年,东三省和海南省之间进行异地医保跨省结算试点。海南气候优越,适宜养老。据医疗对口援助海南的医生介绍,气候影响了海南的疾病谱系,当地医院甚至建议取消呼吸科医生的援建,因为当地居民感冒转肺炎的机会非常少;外地养老人群中几十年的老慢支患者,在当地居住几个月,病情完全缓解。所以很多东北地区的退休老人都会选择去海南过冬或者养老,海南甚至被戏称为“东四省”。

养老人群带来庞大的就诊需求,让东北相关省份的政府迅速行动起来,开展了医保跨省就医业务。根据相关省份社保机构的业务安排,异地就医参保居民凭借外省的居住证或是暂住证,即可办理《异地就医申请表》。之后,参保人员可在居住地医保经办机构申请临时就医卡直接就医。为便于管理,跨省就医必须前往定点医院,参保人可在居住地周边选择若干家定点医院。该方案不必反复办理转诊手续,对异地养老人员较为方便。

全国社保联网的曙光

东三省和海南的医保合作得到了推广。早在本届“两会”召开之前的2016年12月20日,人社部召开基本医疗保险全国联网和异地就医直接结算工作视频会。会议对推进跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作进行了全面部署,北京、江苏、广东和海南人社厅作会议交流发言,国家异地就医结算系统上线。此后,各地开展了跨省异地就医直接结算工作,突出各地居民外出就医集中的关键地区,实施跨省异地就医直接结算工作。

截止2017年3月1日,可在某家医院实现跨省异地就医直接结算的地区名单

一些地区如苏南、上海、广东等发达地区考虑到居民的就医习惯,未将该医院纳入定点医院,因此该名单不代表各地医保跨省联网的工作进度。因为人员备案、系统对接、预付金拨付、社保卡全国通用等关键任务在各地进度不同,目前跨省异地就医还没有全面推开。一些地区甚至医保卡尚未全数发放,信息平台和制度建设仍待完善,需要努力追赶全国的脚步。从上图中可以看到,很多地区的省直医保率先实现跨省使用,通常省直医保的参保人都是当地体面单位的职工,社会保险参保人的待遇仍有差别。

笔者所在地从2017年开始实施跨省异地就医直接结算工作,目前本省参保人跨省报销的基本是异地安置的退休人员。现在全省安排了医疗水平较高的中央直管医院、省属医院和军区总医院作为外省患者即时结算定点医院。由于本省和周边几省区的跨省就医主要方向是北京、上海等大城市,加之该项工作刚刚展开,外省病人在本地即时结算的案例并不多。未来考虑到分级诊疗工作的开展,本地水平较高的医疗机构计划申报国家级医学中心和国家级区域医疗中心,分流本省和周边省区的进京、进沪就医人群,帮助两地城市机能疏解。届时,跨省就医直接结算将发挥更大的作用。

当前,跨省异地就医直接结算分为两种模式。一种是省内异地结算的省外延伸,另一种类似东三省跟海南省之间的安排。前者主要解决疑难重症患者的外出就医,后者解决异地安置的养老人员。但是,这个医保安排只是方便参保人异地就医,距离全国社保待遇的平等化和参保人真正实现医保关系在国内的自由流动,仍有发展的空间。社保关系可以方便的跟随参保人“逃离北上广”或是选择一线大城市,仍待日后解决。我们从一个覆盖了全国95%人口、世界规模最大的社会保险体系从无到有、日趋完善的飞速发展中,能够看到这一美好愿望的实现。

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邓铂鋆

邓铂鋆

医疗行业财务专家

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来源:观察者网 | 责任编辑:小婷
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