【文/观察者网专栏作者 邓铂鋆】

近日，卫计委等七个中央部委发布了《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》。根据《通知》，2017年是城市公立医院综合改革的重要节点。改革的重点任务首先是破除公立医院“以药补医”机制，建立公立医院运行新机制。试点城市所有公立医院推进医药分开，取消药品加成（中药饮片除外），降低医院对药品、耗材等收入的依赖，建立公立医院科学补偿机制。

《通知》明确了本年度医改的任务目标，让利于民的政策礼包应接不暇：个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下；所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）；公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%的目标以内；前4批试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右；前4批试点城市公立医院百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下；前4批试点城市实行按病种收付费的病种不少于100个。

也正是这个《通知》，让不少人误传以后医疗费中“药占比”超过30%，医保就不给报销。这让笔者有些哭笑不得，虽然具体细节措施尚未出台，但谁说实现医改目标是靠医保不给报销啊？各地实施方案的出台期限是今年7月31日，都没确定呢！那么，“药占比”和《通知》中提到的一系列跟大家利益切实相关的名词，又是怎么回事呢？

医改重心“药占比”

“药占比”是指医院药品收入在全部医疗收入中的比例，通俗讲就是医疗费用里用来买药的部分。原本“药占比”是一个默默无闻的考核指标，但由于公立医院长期“以药养医”形成的积弊，一些医院和医生为了获取更多收入，动辄“大处方”，“药占比”就成了衡量医生用药合理性的重要指标。“药占比”过高，不但医生的绩效收入要扣罚，纪委和检察院也要闻风而动。

新医改的目标是公立医院摆脱趋利性、回归公益性。医改的重要特征就是取消药品加成收入，废除“以药养医”，建立医生与医院通过医疗技术服务获取收入的科学补偿方式。因此，“药占比”就成了衡量医院改革成果、运行质量的重要指标。

注：青岛市经济发达，经济水平领先医疗水平，居民多在本地就医且外来病人少，是便于进行研究的“封闭环境”。图中可见，上级医院“药占比”低于基层医院；各专科医院因业务范围不同，“药占比”差距明显。

跟现实中很多管理手段一样，“药占比”虽然发挥着重要的作用，但也存在问题。医院的业务特色和职能不同，内科病人多、手术和治疗相对较少的医院，“药占比”自然居高不下。

一些地方把医生视作开高价药获取不当利益的嫌疑犯，不但规定“药占比”，还规定“基药比”，就是指基本药物在药品中的比例，这样医生收治需要最新治疗方案的疑难危重病人就会吃亏。

一些地方上有政策下有对策，“大处方”没控制住，“大检查”反而跟进。医院为平衡“药占比”采取的手段不是规范用药，而是让病人多做检查和化验。甚至还有老实人吃亏的例子，广州市中医院肿瘤科一位主任医师用中医“问闻望切”给病人诊断，病人多是药费较高的肿瘤患者，导致他的“药占比”严重超标，月奖金扣的只剩下18元。

大战“药占比”

降低“药占比”的手段有许多。首当其冲是随着各地新医改的推进，医院取消了药品加成，药价普遍下降，自然“药占比”会下降。以北京市为例，实施新医改首周，北京市卫计委监测的221家医疗机构门急诊药占比为45.1%，与去年同期相比减少7.3个百分点。出院病人药占比为29.5%，较去年同期下降2.5个百分点。

各地实施新医改后的数据基本上跟北京相仿。四个率先实施新医改的省份在过去一年中，江苏省公立医院“药占比”已由此前的44%降至38%，辽宁省降至40%，福建省降至35%。山东省实施新医改仅三个月，城市公立医院药占比就已经下降至33.43%，同比下降6.69%。

取消药品加成破解了公立医院长期以来依赖药品收入的弊端，医院不再有动力靠“大处方”谋利，医疗费用与“药占比”下降，体现了医疗支出合理化。但是，医药流通领域的核心问题——药品流通成本虚高仍需改革攻关。

2016年1-7月，安徽全省医疗机构通过省药品采购平台采购，挤压药品价格水分，药品中标采购价与国家药品零售指导价相比，节约费用46.3亿元。安徽省各地市及省级医疗机构抱团招标，以药品“走量”进一步压价，药价再降15%左右，节约费用约18.6亿元，进一步减轻医疗费用负担。

2017年，深化医改工作还将对高值耗材开刀。今后耗材进医院也要通过类似药品招标的流程，降低医疗成本。

医保与医疗控费

以“药占比”为降低医疗费攻坚对象的各地医改中，福建三明市成果最斐然。当地在取消药品加成的基础上，通过严格控制医师处方权挤压药品耗材流通使用环节的水分；通过公立医院药品限价采购和实施“两票制”，即药品流通中只能开两次发票，减少药品流通环节，打击“过票洗钱”，降低药价水分。医疗、医药、医保“三医联动”的大手笔，让三明市公立医院“药占比”从医改前的46.77%下降到现在的27.36%。

三明医改的重要手段之一就是发挥医保对医疗的外部制约作用。在现实中，不论是社会医保还是商业保险，都有拒付不合理医疗账单的权利。

在美国，自己开业的诊所医生往往每周要拿出一个工作日跟保险公司沟通，确保医保费的支付。为促成保险费给付和加快回款，美国医院给保险公司的优惠价竟然达到自费患者的几分之一甚至更多。

当前我国财政和医疗保险支付的卫生费用已经高达卫生总费用的70%。社会医保作为执行政府政策意图的医疗服务大买家，在诊疗规范和医药采购中的地位越来越高。听闻部署公立医院考核任务，断言医保在其中发挥的作用，实属“空穴来风”的本意。

医保VS看病贵

目前我国基本医疗保险费用结算办法按支付方式分主要有三种，即按服务项目付费、按病种付费及总额预付方式。按服务项目付费对医疗机构增加医疗开支的约束较小，近年我国各地社会保险机构正在推广单病种+总额预付制控费手段。

总额预付制度是将一定时期内的医疗保险费用总额预付给医疗机构包干使用。如果发生费用超支，超支部分由医疗机构承担，医疗机构根据管理制度再做分摊处理。按单病种付费此前多用于常见病和多发病，近年来结合DRGs工具，应用范围变广。

DRGs（Diagnosis Related Groups）中文翻译为“（疾病）诊断相关分类”，核心是把病人分类，按照病人年龄、疾病类别、疾病程度、并发症等，设置相关诊断组并以此为依据进行付费，超出部分由医院自行承担。DRGs的核心是通过病人分类实现医疗资源利用标准化，有助于激励医院加强医疗质量管理，我国北京等发达地区已经将DRGs作为医疗机构重要的质控和评价工具。显然，DRGs较当前普遍的按照科室或第一诊断“一刀切”制定费用的措施更为科学，但也更考验医保部门的管理水平。

除了干预医疗，安徽、福建等地的医保部门还以大客户的身份组织药品及耗材的招标采购，进一步压低医疗费用。所以说，认为医保部门会单凭“药占比”一刀切决定是否支付医疗账单，在大方向上有一定依据，但想法太简单。

医改进行时：以医保投入促机制创建

我国2008年启动新医改以来，仅用了五年时间，中国人民预期寿命提高了一岁，各项健康指标均有理想的改善，群众“看病难”、“看病贵”矛盾逐渐缓和。

然而，新医改八年，医疗开支陡然高升。2016年全国财政医疗卫生支出（含计划生育）13154亿元人民币，是医改启动前2008年3182亿元的4.1倍。现在财政和社保一年投入医疗卫生事业3万亿，高于全国军费和教育投入近一倍。2016年财政医疗卫生支出增长10%，继续领先财政增收。卫生总费用不可能维持前几年的高速增长，否则将动摇目前的医疗卫生制度和医改成果。医疗控费成为今后医改的重要内容，2017年公立医院医疗费用增长控制任务是低于10%。

医保按病种付费改革，将是未来几年中国医疗界最大的机遇和挑战。中国医疗用更少的钱治疗了更多的病人，依靠的是经验医学和试错法，为此医生要承担更多的风险和劳动强度。随着医学的进步和居民医疗需求水平的提高，临床医学的发展正在趋向规范化、遁证化，自然要多花钱。

按病种必然会影响到一些新技术的开展。替代医生一针一线缝合上千针的吻合器价格成千上万，缩短病人住院天数的微创技术往往推高手术费用几成。学术意义斐然的睡眠呼吸监测业务，设备成本高达80-100万，但是一个病人每天收费仅200元；同样意义重大的有创血流动力学监测，使用一次的耗材费用高达四千元，同样入不敷出。

一些新技术的高成本经常被分摊在其他医疗服务中，导致大医院运行成本居高不下。“羊毛出在羊身上”，三甲医院顺产接生一万元打不住，阑尾炎手术费用动辄上万，是基层医院的多倍。

采用按病种付费，这些高成本的先进医疗技术必然存在冲击。但新技术是一把双刃剑，钟南山院士曾举例说道，“广州医科大学附属第一医院胸外科进行技术创新，肺癌手术费用从18219元下降至6839元（节约63%），病人负担减轻。但为此付出更多的医生，收入没从创新中获益”。按病种付费让技术创新节约的医疗费用可按比例供医院分配，在确保临床安全和医疗质量的同时带来医疗进步与医疗控费的双促进。

相对别处以月计的住院天数，北医三院的脊柱病人手术后一周就可以转入康复医院，大医院投资密度极高的设施得以高效运转。上海肺科医院的肺癌病人手术住院仅一周左右，人均住院天数不足许多省级医院的三分之一，节约大笔费用。笔者所在地的甲状腺癌手术病人要住院十天左右，费用比上海瑞金医院仅需住院两三天的病人高七八成。各地医院有经济动力学习先进医院，将全面降低我国医疗支出。

由于缺少共同利益，目前各级医院互挖墙角，分级诊疗的推动存在阻力。

《人民日报》2017年5月2日社评《医联体要共享而非表面结盟》指出，“要打破医保的部门限制，由医联体统一结算，并结合多种付费办法，引导内部各医疗机构分工协作，患者合理就医。”

文章的观点有实践来源。深圳罗湖区、安徽天长市近年来探索实行了“总额控制、结余奖励”的医保管理新政。医保部门将当年预算划给由多家各级医疗机构组成的医联体。医共体对医保预算总额包干，超支不补，结余留用。通过改革，让医疗费用从医院的收入转变成医院的成本支出，让居民少得病、少得大病，才能让包干的医院集团有盈利。通过医保支付手段带来的激励机制转变，促进医联体内医疗机构在保证医疗质量前提下想方设法控制费用，堵塞浪费，确保分级诊疗体系的形成和医疗资源的高效使用。

新医改自2008年开始，今年已经进入第九年。在新一年的医改任务安排中，我们看到一个愈发成熟的医疗体系正在构建。现在距离2020年全面建成小康社会还有3年，“健康中国”这一全面建设小康社会的必然要求和措施保障日益完善，看病贵的问题也将会得到极大缓解。

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