【文/观察者网专栏作者 邓铂鋆】

12月17日举行的“2017中国家庭医生论坛”提供的数据显示，截至今年11月底，全国95%以上的城市开展家庭医生签约服务工作，超过5亿人有了自己的家庭医生，人群覆盖率超过35%，重点人群覆盖率超过65%。

新闻发布后，不少网民吐槽跟自己的感触相差甚远。12月19日，卫计委指出，现在的家庭医生跟西方影视作品中服务富翁的私人医生并不一样。目前我国的标准是每两千位居民拥有一位家庭医生，家庭医生更像是类似“片警”的“片医”。家庭医生日常主要侧重常见病治疗及“监控慢病人群”、“发送健康管理信息”、“安排病人双向转诊”等工作，青年人或许对家庭医生陌生，但是老年人及慢性病患者对他们比较熟悉。

尽管笔者及家人也没有签约家庭医生的印象，但是大家都将感受到医疗行业供给侧结构改革的到来。目前存在感尚有些稀薄的家庭医生，正是“医疗四万亿”带来的医疗行业供给侧改革的一部分。

医疗行业的资源错配痼疾

建国三十年，我国形成了完善的医疗服务体系架构，建成了城乡三级医疗体系。但是，在改革开放的大潮中，医疗服务体系的相对不足与广大群众就医需求的矛盾日益突出。1985年，我国参考同期国企改革的“包干制”等经验，开启了医疗改革，采取一定的市场经济手段激励医疗行业发展。

谈及这一时期的改革，今天的许多人都喜欢引用上图。自1985年医改以来，我国政府预算、社会支出占卫生总费用的构成比例直线下降，个人支出部分相应而升。一些评论者指责政府缺席这一段时期的民生责任。至2002年，个人支出占卫生总费用的比例高达59%。次年，“非典”爆发。医疗投入不足、百姓不敢看病被认为是“非典”暴发的重要原因。

事实上，1985年医改以来，政府卫生投入从来没有负增长，政府财政投入占财政收入的比重基本保持增长。是什么原因让政府医疗投入显得日渐羞涩呢？是因为医疗支出的快速增长。

医疗支出的快速增长，除了人口老龄化、医疗手段高级化导致的医疗需求及医疗成本增长之外，另一个重要的因素是医疗机构的逐利性。

1985年医改“给政策不给钱”，鼓励医疗机构创收，相当于在医患信息严重不对称的医疗行业发放了“私掠许可证”。该轮医改形成了我国当前的医疗服务定价体系，存在压低一部分以劳动技能价格为主的医疗服务的定价，并通过抬高另一部分医疗服务的定价来弥补损失的“双轨制”现象（三十年前的时代印记）。医院为了筹资维持自身运转，采取低基本工资和内部激励措施相结合，让医务人员必须采取引导患者消费的手段，比如增加包括药品和检查在内的医疗消费项目，才能实现自身合理的劳动报酬。

群众的医疗支出转化为各家医院的收入。大医院对更多收入的渴望化为扩张动力。各家医院争相扩建豪华大楼的动作让人们深刻的理解到“财大气粗”。1990~2015年间，有的医院门诊量涨了4倍，出院病人数涨了10倍，业务收入涨了足足100倍。难怪在任时毁誉参半的卫生部原部长高强同志在退休后反省，“我可以给你钱买设备、建房子，但是我们不能保证你工资，你去服务创收发工资，这种机制是把我们的医务人员推到了群众利益的对立面，这是导致医患冲突的一个非常重要的原因。既伤害了群众利益，也伤害了我们医务人员尊严和白衣战士的形象。”

医疗行业逐利导致医患关系紧张，进一步推高医疗成本。本身医疗机构承担一定的社会救济任务，在医疗官司中无明显过错也要承担2~4成的部分责任。为了在医患关系紧张的大环境下减少维稳支出，医疗机构纷纷采取“保险主义”，完善各类耗资不菲的检查项目、治疗项目（同时也有逐利因素）。

在医疗行业的逐利大潮中，有市场号召力的大医院吸取了过多的市场资源与财政淘资助，日益膨胀。在西方发达国家，社区医疗机构提供了8成的医疗服务。在我国，各级医疗机构的诊疗量呈现“上大下小”的倒金字塔状。上海市基层医疗机构水平、“基层首诊”开展全国前列，三级医疗机构“天下三分”，社区门诊和三级医院承担的门诊量大相持平。

我国曾经完善的三级医疗服务体系，由于大医院“大树底下不长草”，基层医疗机构不断萎缩、退化。在七八十年代可以开展许多诊疗业务的基层医疗机构，进入二十一世纪反而门可罗雀、业务荒废，使得群众必须前往大医院就诊。大医院的任务是攻坚克难，运转成本较高，这一成本即便是看头痛脑热的普通病人也要分摊，“小病大治”必然导致医疗支出迅速上升。

“医疗四万亿”并未解决结构性难题

由于群众长期对“看病难”、“看病贵”的突出反映及“非典”这一公共卫生事件的刺激，2003年基本医疗保险始创，国家逐步增加财政投入，启动了本轮医改。

在人们议论1985~2002年财政支出占卫生总费用比例下降的时候，往往忽略了这些年财政收入占GDP比重的变化。改开以来，由于税制和财税体系的变化，财政收入占GDP比重下降了一半。财政收入占GDP的比例从1978年的31%降至1995年的10.21%，此后逐渐回升，现已超过22%。在财政收入快速增长的有力支撑下，本轮医改以增加财政投入及举办全民基本医疗保险为主要特征。

新医改自2006年启动，头四年财政就投入了四万亿元人民币。2016年全国卫生总费用预计达46344.9亿元，占GDP百分比为6.2%。其中，财政医疗卫生支出（含计划生育）13910亿元人民币，是医改启动前2008年3182亿元的4倍多，比2015年增长10%，医疗卫生支出占财政支出的比重提高到7.0%。财政医疗卫生支出已经超过了国防经费和高等教育经费。

财政投入的快速增长让我国卫生总费用中居民承担的比例从2005年的52.2%降至2016年的28.8%，减轻居民就医负担。我国公立医疗机构的卫生技术人员人数从2003年的487万人增至2013年的804万人，同期公立医疗机构床位数增长79%，100万元以上医疗设备数量增长300%，公立医疗机构服务能力空前增强。

然而，尽管新医改取消了“药品加成”，斩断了“以药养医”的利益链，帮助公立医院回归公益性，但是我国医疗支出快速增长的局面并未改变。2017年，国家医改办制定出全国医疗支出增速不超过10%的任务，多地表现不佳。

由于居民生活方式的改变和老龄化，以及医疗投入侧重治疗、轻视预防，我国慢性病、恶性疾病发病率逐年上升，进一步推动医疗支出增长，并危及群众健康。目前，我国近半数居民患有不同程度的慢性病，慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%。我国成人高血压患病率为25.2%，糖尿病患病率为9.7%，发病率在过去40年中上升了三倍多；癌症发病率为235/10万，已经成为我国居民的第三大死因。“病越治越多”、“越治越贵”正在威胁群众健康和新医改的成果。

医疗行业正在开启“供给侧结构改革”

医疗投入侧重治疗、侧重大医院的几十年，是“病越治越多、越治越贵”的几十年。在当前及今后一段时期，由于GDP增速和财政增收放缓，卫生总费用不能再继续维持前几年的高速增长，于是必须开启“供给侧结构改革”，避免医疗服务体系出现动荡。

全面推行家庭医生签约，目的是为了促进居民在基层首诊，不要盲目前往医疗成本较高的大医院，恢复“双向转诊、层层转诊”的分级诊疗制度。同时，家庭医生宣传健康知识，提高居民对疾病的知晓；以注重监管慢性病人，以高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病等常见病为切入点，帮助居民有效控制慢性病发展，避免病情恶化。随着社区医疗广泛开展高血压防治，近年，我国城市居民的心脑血管疾病死亡率已经出现了下降趋势。

为重建分级诊疗，提高基层医疗机构就诊率，政府出台了许多配套措施。大医院取消门诊输液、开药仅能开七天用量，客观上就是帮助病人回归社区的配套之一。门诊输液泛滥的原因之一是扎堆在大医院的病人应当住院治疗却没有床位，不得不在门诊输液，这些病人应该返回基层。为了鼓励居民在基层医疗机构签约，一些地方规定患有高血压、糖尿病的居民一经签约家庭医生，可以每月免费领取药品。

但是，目前我国重建分级诊疗的努力仍然存在阻力。以近期热议的家庭医生为例，就存在着人手不足、定位不清等问题。在一些地方，家庭医生更侧重于公共卫生业务。走街串巷访问居民的“白大褂”并不会看病，只是填写流行病学调查表格，然后把“会看病”的同事的手机号留给居民，让他们半夜接到陌生人的求助。同时，个别地方的家庭医生签约及考核成绩存在造假嫌疑，家庭医生在网络上抱怨自己的工作主要是造假报告应付上级。家庭医生的业务水平、待遇等问题，仍然在困扰这一事业的茁壮成长。

“供给侧结构改革”势在必行

尽管存在困难，但是医疗供给侧改革没有退路。现在，我国控制医疗成本过快增长的压力较大。为了完成控制目标，近期我国一些地方频传医疗机构禁用、限用性价比较低的药品及高值耗材；为完成降低“耗占比”的任务，医疗机构与医用耗材供应商谈判，要求在合同价的基础上打折。除此之外，按DRGs付费、按单病种付费等医保控费措施即将在近日出台推广。这些措施的密集推出，反映了有关部门维护医保基金运行稳健性的决心。

形势是严峻的。国家人力资源与社会保障部社保中心医疗服务管理处处长段政明最近强调，“要清楚医保总额控制是控制废物，不是控制服务，是要告诉医院，有多少钱买多少服务。

其次控制的是过快增长的费用，2014年以前，每年的医保经济收入增长率都是在25%以上，现在基金收入的增长在下降，因为经济处于三期叠加，卫生领域又出现三化——老龄化、慢病化、技术高档化，医疗保险基金的压力越来越大。”老龄化不可避免，慢病化与老龄化及生活改善高度相关，技术高档化处置起来又容易“一刀切”伤害群众利益。只有通过“医疗供给侧结构改革”，避免医疗资源的错配、浪费，医疗体系才能应对重重挑战。

虽然前路漫长，但是成功的改革经验还是有的：

京沪两地医改，基层首诊患者转院到大医院享受更高的优先权。大医院投资密度大，设施应当高效率使用。大医院主要收治手术患者、急性病患者、慢性病急性发作期的患者。康复期患者、慢性病患者转入基层医院治疗。同时开展“医养结合”，分流“浪费”医疗资源的患者。长期慢性病患者，失能、失智的老人及终末期患者长期在医院住院，并不是因为他们想占什么便宜，而是除了医院他们无处可去。养老院嫌麻烦，居家照顾没有条件。医院收治他们，因为患者病情平稳，日均经济收益并不理想。有的“植物人”患者家属签了放弃治疗协议，一个月仅花费三千余元，还能医保报销，去养老院或雇佣居家保姆很容易一个月开销上万。所以这些患者的家属为了住院要开动脑筋跟医院过招，动用各种社会资源，甚至带来不正之风。

福建三明市医改，突破省级药品招标政策，“违规”剔除省中标目录中的上百种高毛利无疗效或者可替代药品，同时通过“二次议价”砍掉采购药品的价格水分。配合分级诊疗，三明实施临床路径规范临床诊疗活动，降低了医疗成本。三明已经成为全国医改试点，但是很多地方只学了三明严格控制临床活动，不学三明下狠手挤压医药购销体系的水分，收效不如三明。

深圳市罗湖医改，将区域内各级医疗机构打包为“管理共同体”，实现医疗资源与权利责任的互通；对医保基金管理方式进行突破性改革，通过“总额管理，结余留用”的方式，将医院的激励模式由“多收治病人”转变为“保居民健康”，让大医院真心帮扶基层提升水平，开展疾病防治，减少医疗支出。目前罗湖区基层医疗机构就诊人数上升，常见病发病率下降。由于罗湖区大规模开展恶性肿瘤筛查，早期癌症患者检出率上升，治疗这些患者让全区的医疗支出尚未显著下降，但是我们值得等待。

深化医改，应该将政府、社保、居民、医疗行业的利益协同一致，破解长期以来由于多方利益不一致导致的医疗资源错配。做好医疗行业供给侧改革，从侧重治疗转为侧重防治，从侧重大医院转为侧重基层；让医疗行业医院的利益来自于帮助居民少得病、少生大病，才能让我国这个并不富裕的发展中国家实现“健康中国”的宏愿。

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