【文/观察者网专栏作者 刘万群】

近日来，不幸患上白血病的小姑娘罗一笑被各大媒体和网友推到舆论风口浪尖处，围绕她展开的故事一波三折，引来众人评论不一。但更值得思考的问题是，罗一笑的家庭起码可以算城市中产家庭，对白血病尚且如此恐惧，如果同样的病发生在普通农村家庭，会怎么样？

接受媒体采访的罗尔

在精准扶贫实施过程中，帮扶干部在对贫困户情况进行摸底排查时发现，绝大部分贫困户致贫原因都源于社会保障的缺失与不完善，因病、因残、因学致贫比例往往占到了50%，甚至更高的比例。人们常说：有啥别有病，没啥别没钱。一场大病，足以摧毁一个普通家庭，甚至拖垮一个中产家庭。这绝非危言耸听。

因病致贫的一家人

这是一个特殊的案例，也可能是一个极为普通的、甚至于普遍的案例：

案例1：S县D村的刘楚（下文涉及人物均用化名）一家是本次精准扶贫的对象之一。如果不是因为患上鼻咽癌，家里虽然不富裕，但还不至于贫困。在2003年，他以200元/亩的价格，从他人手中流转了三四亩地，再加上自己家里的四亩二分地，主要用来种蔬菜（现在农民都已认识到种粮食赚不了钱，只有种植蔬菜或者经济作物方能存点钱）。由于两个女儿都还在上中小学，所需费用不多，每年还能结余一部分钱。但是2012年这个家庭遭遇了极大的变故：先是刘楚查出鼻咽癌，到市里的医院治疗；在此期间父亲也因身体不适住院，在县医院接受了近两个月的治疗，最终仍是不治；大女儿又在当年考上了大学（因受父亲生病影响，只考取了大专）。接连的变故使其花光了所有积蓄，不过还没有向外借债。不幸的是，因为患病，原来租地的几户家庭担心他因病去世，都在没有打招呼的情况下把地租给了别人，家庭收入来源减少了一大块。而且，随着大女儿专升本，高昂的学费使其需要向亲戚借钱维持。因此，村委考虑到其实际情况，将其纳入低保。而今年，因为武深高速的修建，刘楚家被征走二亩二分地，只剩下两亩地，使其感觉未来堪忧。

根据帮扶单位对贫困户建档立卡时的摸排以及我们的调研，刘楚家一年的收入有三部分来源：工资性收入6000元（妻子打散工的工钱）、生产经营性收入1249元（种了二分地辣椒）、转移性收入9753元（主要是低保金8300元、母亲的养老金1200元等），共有17002元，人均年收入为3400.4元。但其开销却远远超过收入（以今年为例）：大女儿学费和生活费需要近三万；二女儿今年也考上了高职，学费为6800元；医疗费用需要自费一两千块钱（鼻咽癌没再化疗，平时主要看门诊拿药，无法报销）；生活开支已经极尽节省，在家的四口人每月生活费不超过200元；参加红白喜事每年需要1000元左右（很多红白喜事，尤其是红事，能躲则躲）。如此一来，目前有近三万块的负债。

从上面的案例可看到，刘楚家主要也是因为疾病直接致贫。由于刘楚患上鼻咽癌，之前的积蓄花光殆尽；同时，作为家里的主要劳动力，疾病致其丧失了大部分劳动力，不能过度劳累，因此，在别人不租地给他时，他也不能通过外出务工增加家庭收入。幸运的是，刘楚的鼻咽癌在接受了最初的治疗后，现在已不需要大量花钱，否则将是不可承受之重。

两个女儿上大学也是其致贫原因之一。两个女儿的学费和生活费是家里最大的开销，占到了整个家庭开销的90%左右。这对于一个普通家庭来说已经是一个不小的负担，而对于患病、缺乏收入来源的刘楚一家来说，更是雪上加霜。

这是一个农户家庭——如果没有疾病缠身，甚至是可能过得有声有色的家庭——逐渐堕入贫困的过程。那么，普通农户离贫困又有多远？

图来自网络

普通家庭离贫困就是一场大病的距离

为了对比研究，我们也访谈了村里几户中等收入家庭。

案例2：刘新家去年收入大约在三万元左右，主要收入来源是刘新及其父母在家务农、妻子在县城一家玩具厂打工所得。每年正常支出情况：两个孩子教育花费3000元（都在上小学）；医疗花费1000元以内（主要是购买新农合）；日常生活开支每年18500元（主要是吃、水电、摩托车油费及维修费）；农业生产开支（农资、农药、收割等）每年3000元；人情开支为三、四千元。如此算来，刘新家收支基本相抵。为了增加收入，刘新开始养龟，为此，去年向亲戚朋友借了七万元。

案例3：邓果家去年有五、六万元收入，主要是其儿子搞运输的30000多元纯收入、儿媳县城务工的18000元毛收入、邓果两公婆务农的5000毛收入。每年正常支出情况：孙子孙女的教育花费7500元（孙女刚上幼儿园）、医疗花费为1500多元（主要用于购买新农合、日常买药看病）、日常生活开支21000元、农业生产开支3000多元（儿子搞个体运输在计算收入时已将成本除去，因此不计算在内）、人情开支至少6000元。每年总支出至少需要四万元，如此一来，每年能够结余万把块。

对于这两个六口之家，刘新一家人均年收入为5000元，邓果一家收入稍高，人均超过8000。但不难发现，这两户家庭的收入状况都算不上十分宽裕，甚至有些紧巴。

而他们与刘楚一家的区别在于，家人身体健康状况都是良好，一年的医疗开销很小。假设刘楚没有患鼻咽癌，他可以继续租种他人的地，每年可种上五、六亩辣椒，按照一亩五六千元的毛收入，一年则有三万元左右的毛收入，再辅以务工收入，他又何尝不会跟刘新、邓果一样，过着并不富足，但也不贫困的生活。

如果我们将残疾视为疾病的一种（事实上，因残致贫与因病致贫的逻辑极为相似），那么，D村因病致贫的贫困户共有19户。这19户当中，有多少户曾经和刘新、邓果一样，过着温饱以上，甚至小康的生活。然而，一场大病将他们置于和刘楚一样，甚至不如刘楚的境地。

因此，我们可以分析出一个普通农户家庭因病致贫的路径：当家庭成员患上大病，对于一个收支基本平衡，或者收入稍大于支出的家庭来说，巨额医疗费用会使其倾尽所有，甚至大量举债；如果患病的是一个家庭的主要劳动力，那么这个家庭已经失去了这个劳动力，至少是大半个劳动力（如果患病之人还能像刘楚这样干点农活的话）；如果这个病致其卧床不起，甚至需要另外一个人看顾的话，家庭至少丧失了一个半劳动力，这意味着收入也将大为减少。一方面，开支骤然增加；另外一方面，收入却大幅度下降，一个家庭就被拉入贫困的深渊。

教育也是致贫的重要原因之一，但与疾病不同的是，教育致贫是阶段性的，而且往往发生在家庭有大病病人的情况下。从D村的情况来看，被确定为贫困户的29户中，只有一户首要致贫原因是教育致贫，而且这是一户单亲母亲家庭。其他家有学生的8户贫困户都将教育归为次要致贫原因，其中6户的首要致贫原因为疾病和残疾。这足以说明，普通家庭离贫困只差了一场大病的距离。

亟待构建并完善社会保障安全网

随着工业化、市场化、全球化的逐步深入，市场风险、失业风险等相伴而来；居住环境的污染与恶化、层出不穷的自然灾害，以及各种突发性事件，疾病风险、意外风险等如影随形。暴露在风险之中的个体与家庭亟需社会保护机制，因此，构建社会保障安全网迫在眉睫。然而，在我国，社会保障安全网远远不足以帮助个体和家庭抵抗风险。相反，医疗、教育、住房等领域的市场化让个体与家庭在风险面前往往不堪一击。

如果说我国整体社会保障水平低下，而农村的情况则更为严峻，农民显性或者隐性地被拒之于社会保障安全网之外。在相当长一段时期内，社会保障在农村是一片空白。在计划经济时期，城镇地区建立起了以就业单位为核心的国家/企业社会保障制度，城镇居民享受着各种社会保险、子女教育、住房补助、生活补助等一系列福利待遇。而此时，农村只有零星的五保供养制度、救灾救济制度等社保项目。农村医疗保险制度（新农合）2003年开始试点建设，而农村社会养老保险制度（新农保）更是直到2009年才开始在全国10%的市、县、区进行试点，此后才逐步在全国推开。

图来自网络

农村社会保障安全网不仅起步晚，而且水平极低。以养老保险为例，案例一中刘楚的母亲现在每年只有1200元的养老金，甚至不如城镇职工、公务员一个月的养老金标准。虽然现在仍有相当一部分人认为农村土地可以成为农民的保障，但随着越来越多的农民脱离传统自给自足的种粮模式，越来越多物品需要从市场满足，一年1200元恐怕已经难满足一个人的基本生活。而且，随着年龄的增大，终有丧失劳动力的时候，如果子女无力或无心赡养老人，无疑将其置于绝境。不难发现，无论农民还是城镇居民，在风险面前越来越平等，城乡二元结构下的社会保障制度将越来越不合时宜。虽然政策正在逐渐弥合二者差距，但仍有相当长一段路需要走。

如果抛开城乡差距，当下的社会保障制度在一定程度上并没有起到社会安全网的作用。以医疗保险为例，按照现行医保制度，门诊报销比例小且有限额，但是相当一部分慢性疾病需要长期在门诊定期检查、买药；住院报销比例稍高，但是有一定门槛，需要达到一定的起付线才能予以报销；此外，异地就医也存在着较大障碍。这些限制给患者和家庭带来巨大的负担。根据世界卫生组织的测算，我国2011年的“家庭灾难性医疗支出”（一个家庭在扣除基本生活费后，医疗支出超过剩余收入的40%）大体上相当于城镇居民人均可支配收入、农民人均年收入的水平。因此，存在着医保覆盖面越来越广，但保障水平却很低的尴尬局面，医保所起作用较为有限。不仅如此，缴交医疗保险费本身就增加了一部分贫困家庭的负担。

构建社会保障安全网不仅对于农村家庭意义重大，而且对于城镇居民同样重要。在某种意义上，城市小白领与普通农户处于相同的境地，他们不敢病，也病不起。如果构建并完善社会保障安全网，个体和家庭可以在市场的浪潮中尽力一搏，而无后顾之忧。

如果我们将扶贫喻为对贫困的治疗，那么，构建社会保障安全网则是对贫困的预防。治疗固然重要，但是预防更重要，社会保障安全网将使无数个普通家庭免遭滑入贫困泥淖的风险。

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