【文/观察者网专栏作者 强舸】

特朗普的医保改革本周遭受重挫，由于一些共和党议员对新法案内容存在异议，原定于3月23日（周四）晚间的众议院表决先是被推迟到24日晚间。然而，一天的协商并未见到成效，24日晚间（北京时间25日凌晨），共和党正式撤回了新的医保法案，特朗普政府将继续执行奥巴马医保。

本周二（21日）上午，当时特朗普的医改方案正在最后冲刺阶段，我在录制一堂题为“特朗普的美国与欧美新右翼崛起”课程时就说“特朗普没有太多意愿去通过新的医保法案，国会也不会通过”。四天后，事实果然如此。

当然，我不是跳大神的，我的职业是社会科学研究者，预测基于严谨扎实的分析。对医保改革这件已经发生的事，对我们这些非美国人来说，重要的不是结果，而是从这一事件去分析和考察美国当下的政治结构和政治运作。

特朗普政府和奥巴马政府，这两个班子也是出了名的不和谐

新法案本来就不可能在国会通过

在立法层面，特朗普主动撤回他们联手的医保法案，不失为一个明智之举。因为，即使付诸众议院表决，该法案也不可能凑够通过所需的半数。

1. 共和党内激进的财政保守主义者坚决反对

医保改革是共和党人的共识，但是在怎么改上，分歧很大。对秉承“最小政府才是最好政府”的茶党议员来说，根本就不应该有全民医保，一切都要交给市场。因此，他们的医保改革诉求是：废除奥巴马医保，然后就没有然后了。在2016年大选中，克鲁兹和本·卡森是其中代表。特朗普的改革诉求则不同：废除奥巴马医保，建立一个“更棒的”全民医保。他这个诉求已经脱离了传统共和党范畴了，“左”到了2008年的民主党那边。这也是他在2016年大选中频繁被党内同志骂作“假的保守主义者”的主要原因之一。

因而，现在特朗普的法案虽然得到了共和党温和派的支持（众议长保罗·瑞恩是法案的联合提出者），但是，在党内激进的财政保守主义者看来，新法案管的太多，是对保守主义信仰的背叛。于是，众议院内一贯与共和党中央对着干的茶党团体“自由连线”公开宣称不能接受新法案的许多条款。

在本周协商中，在特朗普授意下，彭斯也曾做出一定让步，例如删除了妇女生育险等条款。但是，这仍然不能让“自由连线”满意。如果继续让步，那茶党绑架共和党的戏码将再次在特朗普身上上演。

2. 民主党逢“特”必反

虽然共和党内对新法案反对声很大，但民主党来说，支持特朗普的新法案本来倒是个不坏的选择。奥巴马医保这几年负面消息频出，从2010年开始，给民主党选情造成的负面影响就要大于正面收益。

如果从选情、政治理念推广等民主党政党利益角度看，倒不如稍微配合一下（有一、二十个议员支持特朗普，保证过半数），让特朗普医保通过。一方面，特朗普医保改革实际上秉承的是民主党多年来主张的“全民医保”理念，新法案一出台，意味着“全民医保”的民主党理念成了美国社会的新共识。另一方面，把政策负担转给特朗普和共和党，专心监督，从此以后再出什么问题就都是共和党的责任了，让共和党也尝尝有人专职挑刺的滋味。

然而，问题是民主党意识形态化越来越严重，现在民主党人是高举“两个凡是”大旗，逢“特”必反，谁要是反对特朗普的态度不那么积极一点，都有可能成为异类，这就杜绝了和特朗普合作的一切可能性。

这样一来，就像瑞恩撤回法案时说的，“凑不够通过的票数”，不如直接不提交表决。

对于特朗普来说，医改不是当务之急，稳固基本盘才是正事

通过新法案未必符合特朗普的执政利益

1. 医保是个大难题

在实施层面，虽然奥巴马医保人人都骂，但并不能说这是奥巴马无能造成的。事实上，医保是美国国家治理的大难题，谁来都很难干得好。数十年来，无数政客提出了自己的方案甚至付诸实践（例如，希拉里正式步入政坛就是90年代克林顿总统任命她为医保改革负责人，当时她的努力最终全部失败，但也为她打下了比较好的声望），却无一人成功制定出法案。

相比之下，奥巴马已经做的很不错了，毕竟他真的在美国构建起了全民医保体系。2008年民主党初选时，希拉里的御用经济学家、特别能战斗的选战急先锋、诺贝尔经济学奖得主保罗·克鲁格曼（也辛苦他老人家了，为希拉里摇旗呐喊多年，次次失败却不改初心）曾在医保议题上猛烈抨击奥巴马，大意是，希拉里才是真改革，才会真正搞全民医保，也有足够的能力和经验去搞全民医保，而奥巴马就是个大忽悠，他上台了绝不会搞全民医保的，一是因为他没有医疗改革必需的经验和能力，二是因为他没有真意愿，他现在这么说只是为了选票。

没想到，奥巴马上台后，却真的顶住各方压力建立起了全民医保体系。效果虽然不好评价，但至少在实干上，奥巴马医保在美国政坛还是非常难得的，克鲁格曼惨遭打脸。

2. 医保不是特朗普的核心议题

众所周知，特朗普的核心主张是反非法移民和把工作带回美国。相比之下，医保并非他的核心议题。

从特朗普长期执政、稳定执政的利益需要看，反非法移民和把工作带回美国正好针对的是他的两大核心支持群体：中南部居民和锈带蓝领工人。只要干好这两件事，他的基本盘就能得到巩固。相比之下，在这两个群体看来，医保虽然重要，但重要性比不上前两者；另一方面，更加看重全民医保的是非洲裔、拉丁裔等低收入群体，但这些群体不会因为特朗普有全民医保法案而支持他，因为他可是废除了对他们更有益的奥巴马医保啊。

也就是说，新医保法案既不能为特朗普争取新的支持者，也无助于他巩固基本盘。因此，一直自诩“谈判大师”的特朗普在24日敢发出“要过就过，不过拉倒，继续奥巴马医保”的最后通牒（从过往历史看，“自由连线”一直是遇“横”更“横”，从没服过软）。

进一步来说，现在人人都骂奥巴马医保，特朗普也凭借靠批评奥巴马医保赢得了不少好感。但是，如果把奥巴马医保换成特朗普医保，当奥巴马成了“前男友”，特朗普变成“现任”之后，医保产生的一切负面问题就都要归咎于特朗普了。对特朗普来说，是自己接力背锅？还是让奥巴马继续背锅？这是一个有趣的问题。并且，以后背锅的还不只是奥巴马和民主党，如果引导的好，特朗普还有望的把医保改革失利的党内责任推到“自由连线”等议会团体身上，遏制党内反对势力。

所以，为了兑现竞选承诺（医保改革是特朗普的第三大承诺），特朗普必须要提出新的医保法案。但是，当法案遭受强大阻力后，特朗普就没有强烈的意愿继续推行下去。相比之下，在“建墙”、遣返非法移民、“旅行禁令”、关税、威胁大企业把工作带回来等议题上，特朗普可谓是百折不挠，无论多大阻力也毫不退缩。

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