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国家卫计委回应审计署报告:严查挂床住院等套取新农合基金的行为

2017-01-24 19:22:25

据国家卫计委网站24日消息,审计署近日公布医疗保险基金审计结果。国家卫计委表示,审计结果客观公正,根据发现的问题,在前期工作的基础上同步开展了整改落实。

2016年8月至9月,审计署组织对基本医疗保险和城乡居民大病保险等医疗保险基金进行了专项审计。其中,国家卫计委主管的新型农村合作医疗(城乡居民医保,以下简称新农合)也在审计范围。

审计结果显示,包括新农合在内的基本医保还存在部分机构和个人骗取套取医保基金、部分地区医保基金支出使用不够规范、制度衔接不到位等问题。


新农合结算(资料图)

国家卫计委在其官方网站公布了《关于医疗保险审计结果有关内容的整改情况》,国家卫计委表示,在审计过程中,根据发现的问题,在前期工作的基础上同步开展了整改落实,并重点从以下方面开展工作:

(一)迅速行动,开展专项督查。

一是将近期出现的新农合违规行为的典型案例及处理情况通报全国,及时警示各地深刻吸取教训,引以为鉴,杜绝类似现象。

二是组织各省份开展全面自查活动,要求各地严格对照新农合基金管理的相关文件,结合审计发现的重点问题,逐条对照检查,对异地就医大额医疗费用单据全面复核,对基层定点医疗机构新农合报付工作的合规情况进行重点核查。

三是联合财政、公安等部门开展专项督查,对于违规的重点领域、重点环节和重点区域进行复查,在全国形成打击套骗取新农合基金行为的高压态势。

(二)推进异地就医核查和结报工作,堵住技术漏洞。

在进一步完善新农合国家级信息平台的基础上,指导各省份深入贯彻落实《国家卫生计生委 财政部关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》,并完善信息系统和信息报送方式,要求医疗机构将接收的异地就医患者的基本信息统一报送至省级和国家级信息平台,供各地经办机构报销时查询。

近期,国家卫计委又要求各医疗机构和省级卫生计生部门建立联络员制度,协助核查异地就医费用。

在此基础上,国家卫计委按照国务院要求,正在推进异地就医直接结报工作,避免出现人工事后报销用假发票“钻空子”现象。

(三)多措并举避免重复参保(合)和重复报销。

针对重复参保现象,一直以来,国家卫计委一方面通过强化信息系统比对,剔除重复参保(合)人员,另一方面加大审核力度,防止重复报销。财政部、国家卫计委每年也都开展专项督查,在拨付财政补助资金时会对重复参保(合)人员均予以据实扣减。

下一步,国家卫计委还将从政策和技术两方面加强工作:在政策上进一步明确城乡居民医保覆盖现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工医保,有困难的可参加当地城乡居民医保,但不得重复参加、重复享受待遇。

在具体操作上,要求各地逐步建立农村居民与城镇居民的参保(合)信息沟通机制,加强人员身份信息比对,杜绝重复参保(合)现象。同时,国家卫计委还将规范审核流程,完善票据管理,加强稽核力度,避免重复报销。

(四)加强监管,规范定点医疗机构行为。

继续贯彻落实《卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》。进一步加强对定点医疗机构的监管:

一是加强管理。严肃查处通过虚增住院天数、挂床住院等方式套取新农合基金的行为,情节严重的取消定点资格,并追究医疗机构主要负责人责任;涉嫌犯罪的,依法移交司法机关追究刑事责任。

二是强化日常监督。加强内部和外部监督,完善公示、举报、投诉等制度,强化审计、媒体、信访等外部监督,使新农合基金在阳光下运行。

三是进一步推进新农合支付方式改革。拟由按项目付费向按病种、按床日、按DRGs付费转变,从付费方式上控制不合理诊疗行为的发生;同时,推行临床路径管理,将更多病种纳入临床路径管理,提升诊疗服务行为的规范化程度。

(五)完善信用体系建设。

下一步,国家卫计委拟将套骗取新农合基金个人和机构信息纳入个人社会信用体系目录,建立黑名单制度,将有关信用信息纳入全国信用信息共享平台,对涉案人员限制或不予报销今后的医疗费用,对定点医疗机构给予取消定点资格等惩戒。

国家卫计委表示,欢迎审计以及社会各界的监督,帮助完善新农合制度,使这一基本医保制度惠及广大农村居民。

据新华社24日报道,审计署24日对外发布2017年第1号公告,聚焦基本医疗保险和城乡居民大病保险等医疗保险基金专项审计。我国近年来医疗保险工作总体状况如何?医保基金管理使用还存在哪些问题?如何查缺补漏?审计署相关负责人和权威专家日前接受新华社记者采访,一一予以解答。

医保基本全覆盖 保障水平稳步升

据悉,本次审计抽查了28个省本级(含新疆生产建设兵团)、166个市本级和569个县(市、区)2015年和2016年上半年的基金管理使用情况,抽查资金金额3433.13亿元,延伸调查了3715个定点医疗机构、2002个定点零售药店以及其他相关单位。

公告显示,截至2016年6月,基本医疗保险制度已经覆盖全部审计地区,城乡居民大病保险基本实现全覆盖。审计地区2015年享受基本医疗保险待遇人次较2012年增长32.78%。部分地区已合并实施了统一的城乡居民基本医疗保险制度。

“总体上看,审计地区覆盖城乡的全民医保网已经建成,为实现人人病有所医提供了制度保障。”审计署社会保障审计司司长陈太辉告诉记者。

覆盖面不断扩大的同时,我国医疗保障能力也在稳步提升。审计结果显示,2015年各级财政投入补助资金和人均政府补助标准分别较2012年增长了67.69%和62.19%;审计地区2015年基本医疗保险基金收入、支出、年末结余分别较2012年增长了57%、58%和68%,基金运行总体安全平稳。

审计结果还显示,截至2016年6月,审计地区定点医疗机构和定点零售药店数量分别较2012年增长23.56%和63.76%;27个省份已建成基本医疗保险的省级区域内异地就医结算系统(平台),审计地区2015年和2016年上半年共有577.87万人次通过省级平台即时结算异地就医费用362.15亿元。

“医疗保险工作在体系建设、保障能力、服务管理方面取得了明显成效,群众就医负担较2012年进一步减轻,异地结算更加方便。”国家卫生计生委卫生发展研究中心顾雪非博士说。

监管衔接不到位 “跑冒滴漏”常发生

值得注意的是,本次审计发现15.78亿元违规违法问题资金,虽然仅约占抽查资金总额的0.46%,但从多个层面反映出医保基金管理不规范问题。

审计署当天公开的189个案例中,大致有三类问题。第一类属于“内部”问题,表现在部分地区医疗保险费征缴不到位、上缴不及时,财政补贴补助资金不到位;部分地区医保基金支出使用不够规范,少数存在挤占挪用,有的基金被扩大范围用于其他社保制度支出。比如,截至2016年6月,天津市职工医保和城乡居保基金收入户月末余额共计199041.65万元,未及时上缴财政专户。

第二类属于“制度衔接”问题,表现在制度间不衔接造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用,部分封闭运行企业存在拖欠定点机构医疗费用等问题。比如,截至2016年6月,国电江西电力有限公司等4户企业医疗保险各自封闭运行,涉及参保人数15.19万人。

第三类属于“外部”问题,表现在部分定点机构或个人骗取套取医保基金;部分医疗机构违规收费。比如,2015年至2016年6月,山东省淄博市张店区建联药店等3家药店上传虚假药品销售记录,违规套取职工医保基金265.69万元,作为单位收入核算。

“以上审计发现的医保基金相关问题,属于典型的‘跑冒滴漏’问题,这些问题对于医保基金的侵蚀和损害,不容忽视。”北京大学经济学院郑伟教授说。

而在清华大学杨燕绥教授看来,手段不断翻新的欺诈医保基金现象尤其值得警惕。“在大型医院周围,有出租医保卡赚钱、医患勾结开具大处方的贩药团伙,有用假病历挂床的制作商,他们的生意越发达,医保基金的漏洞就越多。”她说,“不同医疗机构之间、不同地区之间、医疗机构和医保经办机构之间缺乏信息共享平台,不法分子即乘虚而入,这成为推行异地就医结算的障碍之一。”

加紧督促整改 补齐制度短板

实际上,对于审计发现并指出的问题,相关地方和部门还是相当重视的。陈太辉介绍,截至2016年10月底,已追回收回被套取骗取、挤占挪用及扩大范围支出等资金11.46亿元,拨付财政补贴补助资金4.18亿元,调整会计账目14.07亿元,其他问题正在进一步整改中。

顾雪非认为,发生率较低的问题反映了医保工作各个环节中的不足,需要有针对性的整改和强化管理措施;而发生率较高的问题则意味着,全民医保在制度层面仍有继续完善的空间。

在郑伟看来,要更好发挥医保在“三医联动”中的基础性作用,应当强化外部监管,激发内控动力,创新经办服务模式。

专家还建议,加强基本医保经办管理队伍建设;加快建立异地就医直接结算机制;加快推进基本医保制度整合、建立不同医保制度覆盖人群的转移接续机制。

而对于审计工作而言,陈太辉说,下一步将落实好“十三五”国家审计工作发展规划,加大对包括医疗保险基金在内的各项社会保险基金的审计力度。“通过审计,切实保障资金安全,促进规范管理,推动完善制度,促进提高效益,充分发挥审计的重要作用。”

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来源:国家卫计委网站 | 责任编辑:陶立烽
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