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张仲麟:为了346条生命——全面解读ET302空难初步调查报告

2019-04-06 11:26:11

【文/ 观察者网专栏作者 张仲麟】

2019年4月5日,在这个中国传统上寄托哀思的日子里,万众瞩目的埃塞俄比亚航空ET302空难初步调查报告终于公布。对于空难中遇难的8名同胞而言,这份调查报告来得太及时但又太晚了。波音CEO米伦伯格的道歉,对逝者而言也毫无意义——道歉要是有用,还要警察干什么?

在几个月前的印尼狮航JT610空难的调查过程中,波音的傲慢嘴脸,这几天也展露无遗。根据纽约时报4月3日刊发的《两起波音空难之间的沉默、推诿与不信任》一文,很多JT610调查的内幕逐渐浮出水面:

“在610航班坠毁后的几天里,印尼民航局局长波拉娜·普拉梅斯蒂(Polana Pramesti)一直在等待与来访的波音公司和FAA官员与她交谈。作为印尼相当于FAA部门的局长,她想得到是否在印尼停飞Max 8机型的建议。但她说,这些美国人从未来找过她(他们的确与交通安全委员会的官员有过接触)。”

“在坠机事件发生后的几天里,访问雅加达的美国航空官员对印尼同行进行了非难(尽管FAA拒绝公开这么讲):哪家公司更可靠?是美国最受尊敬企业之一的飞机制造商呢,还是在一个腐败和监管不力的国家运营,且长期存在令人震惊的安全漏洞的低成本航空公司?”

同时印尼狮航方面还与波音签订了协议,不能接受采访对空难调查表态,而狮航调查报告也被认为存在不一致和信息不完整的问题。

笔者阅读完去年发布的狮航空难初步调查报告后,也有相似的感受:整篇报告流水账太多,有效信息太少,唯一有参考意义的仅有FDR数据记录。

代理狮航部分遇难者家属起诉波音公司的律师查尔斯·赫尔曼(Charles Herrmann)说:“需要另一起坠机,才全力以赴地推进这次调查,这是绝对不可原谅的。”对ET302遇难者家属而言,这话说的实在太对了。

鉴于狮航空难调查中波音所展现出来的甩锅技巧与傲慢态度,ET302空难调查一开始埃塞俄比亚对美方充满不信任也是可以理解的。他们拒绝了FAA将FDR与CVR送往美国读取数据的要求,而是送往法国BEA读取,并对数据严加看管。种种措施都是为了避免ET302空难调查又和JT610一样,让波音逃脱责任或者不了了之。

4月4日,埃塞俄比亚方面召开了新闻发布会,强调了报告中的四个重点(详见笔者前文),但报告却在次日发布。之所以没在发布会召开时公布调查报告,背后的故事现在无从知晓,或许未来的某一天,内幕也会被公开,为世人所知。

以下是笔者对埃塞俄比亚联邦民主共和国交通部空难调查局公开的ET302空难调查初步报告的解析。

调查组的构成

此次主导调查的空难调查局(AIB)隶属于埃塞俄比亚交通部,负责对埃塞俄比亚境内的民航飞机事故与意外进行调查。调查过程中包括收集、记录与分析所有与事故相关的信息,确定事故原因或影响因素,并提出安全建议与完成报告。

以下组织与机构也参与了空难调查:

ECAA(埃塞俄比亚民航局)与埃塞俄比亚航空作为AIB的技术顾问参与调查。

NTSB(美国国家运输安全委员会)作为飞机设计与生产国的代表参与调查。

BEA(法国民航安全调查分析局)作为提供设备与人员解读黑匣子的国家代表参与调查。

EASA(欧洲航空安全局)作为AIB技术顾问参与调查。

值得一提的是,对于送往法国进行读取的两个黑匣子,调查委员会采取了以下措施:送往法国解读的两个黑匣子全程都在调查委员会成员的监管之中,法国进行读取数据时也有调查委员会人员在场监督。同时应埃塞俄比亚方面要求,法国BEA也派出代表参与调查。

此外,仔细看参与调查的组织与机构名单,会发现一个非常有趣的事:波音并没有参与调查,被排除在外了。至于为什么不让波音参与,我想大家心里应该都有数吧?

整个调查组分成以下五个部分:

·飞机运行

·飞机维护与适航性

·发动机组

·现场检查组

·飞行数据记录仪与客舱语音记录仪组

飞行记录

报告的这一部分通过FDR与CVR数据以及飞机与地面空管人员通话的录音,尽可能地还原当时飞机驾驶舱内所发生的事。可以说这部分是整个报告的核心内容。由于这部分内容过多,笔者摘取关键部分进行说明。

约05:38,ET302从跑道开始滑跑起飞,机场海拔高度2333.5米。襟翼(FLAPS)设定在5,安定面设定为5.6单位,起飞滑跑过程一切正常,左右两个风标式迎角传感器读数正常,起飞推力94%并且油门没有变化。根据黑匣子记录,机长操控起飞。

05:38:44,刚刚起飞之后左右两个迎角传感器读数产生偏差。左迎角传感器读数降低到11.1°并很快增加到35.7°,而右迎角传感器读数为14.94°。在0.75秒后,左迎角传感器读数立即飙升到74.5°而右迎角传感器最多也仅达到15.3°。

此时左右两个传感器读数差距达到了近60°,左抖杆器立即起作用并持续到记录终止(坠毁)。同时左侧的空速、高度与飞行指引仪俯仰指示均与右侧对应的指示产生偏差,直到坠毁为止都低于右边读数。

左右两侧迎角传感器读数,黑色为左侧,绿色为右侧。两侧差值最高时约为75°

左右两侧空速读数与地速(地面测量),红色为左侧,蓝色为右侧,紫色为地面测速

05:38:46飞机主告警器响起,副驾驶启动除冰系统,四秒后左迎角传感器加热参数改变状态。

05:38:58 在400英尺雷达高度(约130米),飞行指引仪俯仰模式变为VNAV SPEED模式,机长喊“COMMAND”试图接通自动驾驶模式,但记录显示自动驾驶仪警告,并没有成功接通。(400英尺是启动自动驾驶最低高度。)

05:39:00 机长再次喊“COMMAND”试图接通自动驾驶,然而一秒后自动驾驶警告依然出现。

05:39:06 机长指示副驾驶向地面通报,将按照SHALA 2A离场并通过8400英尺后爬升到FL320层。此时飞机表现一切正常。

05:39:22 在1000英尺高度,飞机自动驾驶终于接通,襟翼收回。

05:39:45 机长要求襟翼收回,副驾驶确认并将襟翼从5调到0开始收回。

05:39:55 自动驾驶断开

此处需要说明下,波音737MAX的MCAS系统启动需满足三个条件:

1.自动驾驶断开/人工驾驶(05:39:55自动驾驶断开)

2.飞机迎角过高(左迎角传感器读数高达75°)

3.襟翼收起(05:39:45襟翼收起)

随着05:39:55自动驾驶断开,三个条件全部满足了,而罪魁祸首MCAS也将登场。

MCAS启动条件

05:40:00 随着自动驾驶断开,飞机开始自动低头配平(第一次),持续了9秒,爬升终止高度稍微下降。

05:40:03 近地警报响起发出警告

05:40:12 飞行员开始拉杆,但力量未能超过低头的力量,飞机姿态维持不变。

05:40:20 飞机再次自动低头配平

05:40:23-05:40:31 飞机三次响起近地警告

05:40:27 机长要求副驾驶与他一起拉杆(一人力量不够),记录上出现抬头操作

05:40:35 副驾驶喊安定面配平切断,机长同意,副驾驶随即操作切断安定面配平。(这是波音对MCAS建议的关闭方法

波音对如何切断MCAS的说明,ET302机组还是记住的。

05:40:41 再一次发自动低头配平指令(第二次),但是由于自动配平已经被切断,并没有执行这一操作。

05:40:50 机长让副驾驶告诉地面飞机操控有问题,需要保持14000英尺高度。

05:40:42-05:43:11(约两分半)安定面位置根据低头配平指令(第三次)从2.3单位慢慢移动到2.1单位(低头俯冲)。在这期间有过多次拉杆操作,驾驶杆保持在中立位置偏后。之后两个驾驶杆上有多次同时向后拉杆(机长与副驾驶试图同时拉杆来使飞机抬头。)

05:41:46 机长询问副驾驶配平是否可用,回答不可用,并询问机长是否可以用手轮进行手动配平。机长允许尝试。(使用手轮进行手动配平也是波音建议的关闭MCAS的操作

05:41:54 副驾驶表示此操作无效(指波音指示的用手轮手动配平,疑为施加的力量不够,需要两人一起转动)

05:42:10 机长让副驾驶请求返航,地面同意并指示航向260。

05:42:54 机长与飞行员同时喊“左(迎角)传感器叶片”(也即故障的风标式迎角传感器)。

05:43:04 机长要求再次一起拉杆,飞机姿态不够。

05:43:11 在13400英尺(距离地面约2000米)高度有两次手动输入向上配平,配平从2.1单位变成2.3单位(略微抬头)。

05:43:30 在最后一次手动输入配平指令后约5秒,自动低头配平指令让安定面位置从2.3在5秒内变成了1.0(完全符合MCAS进行自动配平的速率),这导致飞机开始俯冲。虽然期间飞行员有试图拉杆,但飞机持续低头,最终达到40度俯冲角度。在最后时刻,安定面在1.1-0.9之间变化。

即图中所示阶段,飞机自动配平接通,安定面配平变成1.1-0.9

对应红圈所示高度变化,飞机进入了俯冲,高度急剧下降

最终,飞机在坠毁时达到了500节(约900公里每小时)的高速,且以40度俯冲坠毁。从发生意外情况到坠毁的过程中,飞行员按照波音所给的指示进行切断自动配平电门操作,并且用手轮进行手动配平。然而飞行员未能成功用手轮进行手动配平,只能再次接通自动配平电门,导致MCAS再次启动,并让飞机进入最终坠毁的俯冲阶段。

黑匣子记录的飞行数据

飞行员资质与飞机适航性和天气

两名飞行员的资历在前文已经说明过,此处不再赘述。需要补充说明的是,根据调查报告展示的两名飞行员详细飞行小时记录,机长亚里德格塔8122飞行小时中737NG系列1417小时,737MAX8为103小时。而副驾驶努尔361飞行小时,其中737NG系列207小时,737MAX8为56小时

机长亚里德格塔于2017年10月26日才获得机长资质,而737系列飞行小时数(NG系列+MAX系列)才1500小时左右。这样的“新”机长与仅有361小时的“学员”副驾驶排班,在国内是绝不可能出现的。

虽然最终黑匣子记录表明两名年轻的飞行员确实按照波音的规范进行对应操作了,但埃塞俄比亚航空这种机组排班,依然让笔者背后冒冷汗。

根据调查结果,失事飞机在空难之前的维护记录良好,2月26日到3月9日维护记录中只记载了三个问题:

1.驾驶舱机长侧PC插座没有电

2.更换机组氧气瓶

3.APU无法启动

以上三个问题均得到了妥善维修并没有再次发生故障。

而2019年之前的维护记录也仅记录了一些飞行中读数不稳定的问题。与JT610前序航班就有大量未处理故障,且在地面上两个迎角传感器读数相差巨大不同,ET302飞机处于良好的状态,可以排除飞机机械原因的可能。

根据事发时亚的斯亚贝巴机场的气象报,天气非常好,可以直接排除天气因素。

MET REPORT HAAB 100530Z

Wind - runway 25: 070 degrees 10kt, runway 07: 050 degrees, 10kt

Visibility: 10km; few cloud 750 m; temperature: 170C; dew point: 090C

QNH: 1029 hPa; QFE: 777 hPa

纵观报告全文,结论已经非常明确了:左侧迎角传感器错误读数引发MCAS起作用,机组对MCAS进行关闭操作后,无法按照波音的指示手动打手轮进行配平(可能需要两人协力),而MCAS的再次接入最终导致飞机以500节速度下40度俯冲中坠毁。

纵使机组有着过于年轻、机型飞行小时数不多等因素,但他们确实按照波音的程序进行了操作,却依然无法避免坠毁。对于此次空难,波音有无可推脱的责任。波音在忙着让737MAX恢复飞行之前,还是先想着怎么给346名遇难者的家属给一个交代吧!

本文系观察者网独家稿件,未经授权,不得转载。

张仲麟

张仲麟

民航工作者,民航业评论员

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来源:观察者网 | 责任编辑:陈轩甫
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