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顾严:医疗治乱,比除恶更重要的是扬善

2016-05-06 08:33:02

小伙儿魏则西的不幸,令人惋惜。无良机构大赚黑心钱的恶行,令人发指。网友们对责任方的穷追猛打,令人钦佩。唯一让我担忧的是,之后如何“大治”。恶果除掉以后,如果没有生出善果,前者很可能卷土重来。

区分出好医院和坏医院,然后呢?

这次事件,朋友圈上转得比较多的三类帖子,一是对莆田系的起底,二是区分好坏医院、好坏医生的操作指南,三是该如何打搜索引擎的板子。感谢发帖人和转帖人,现在大家再看到什么玛丽丽人啊、华美美莱啊、博爱仁爱真爱之类的医院,军队和武警医院的妇科男科,以及搜索出来带推广标识的结果,至少会躲着点儿了。人人都成了孙大圣,不管白骨精变成貌美的村姑、八旬的老妇人,还是白发老公公,都逃不出火眼金睛。多部门的联合调查拉开序幕,降妖除魔指日可待。

不过,认出了妖精,一棒子打死它,就能自动穿越到西方极乐世界吗?还差得远呐。“尸魔三戏唐三藏,圣僧恨逐美猴王”刚刚是第27回,后面得再过70回,才见到佛祖他老人家呢。

普普通通的患者和家属,或是自己辨认出,或是等到监管机构痛杀“没病当有病治,小病当大病治”的坏医院以后,最多也就是用脚投票,不到这些虎口里送羊了。可随后到哪里看病呢?那些靠谱的、正规的、特别是公认的大医院、好医院,依然是一号难求。就算连续排队几天几夜,幸运地挂上号了,可加上随后漫长的候诊,换来的也就是短则一两分钟、长则三五分钟的问诊。接下来,就是被打发去做各种的检查,排队一个星期才能做上的CT、核磁,再等上好几天才出来的检查结果。如须手术,则要准备更大的耐心,来等待不知道什么时候能空出来的床位。

我的一位恩师,在80岁高龄检查出癌症。医生建议尽快动手术,竟然也让老先生足足等了好几个月,才收到办理住院手续的通知。病房里,隔壁床的病友问:花了多少钱住进来的?老师和师母都是一辈子的教书匠,正直而单纯:什么,进来还需要花钱?病友说:当然啦,我们花了几千块还等了一个月呢,你们呢?真没给钱?哦,哦,怪不得等这么长时间呢……

此生我可能都忘不了那个场景。70多岁的师母,眼含热泪,颤抖而哽咽地向我描述上面这段病房对话,并哀嚎式地追问:小顾,生命不是应该平等的吗?医院不是救命的吗?不塞钱就不能及时住院吗?

这家医院,是一家全国知名的、公办的、三级甲等医院。医疗领域的乱象,民营中的无良机构是极端表现,罪大恶极。公立医院,距离老百姓的期待,也有不小的距离。

有效供给不增加,医疗乱象难根除

来一轮猛烈的运动式监管,该关停的关停,该坐牢的坐牢,该偿命的偿命,除暴安良足以让关注此事的广大民众、深受其害的患者和家属痛快一回。但根本问题的解决,还有更长一段路,也会走得更艰辛。

中国的很多行业,都存在产能过剩,产品供过于求。经济学界热议的供给侧结构性改革,五大任务之一就是去产能。然而,医疗、教育,以及其他直接服务于民生的公共服务领域,却是普遍的服务能力不足,严重的供不应求。

阿克顿勋爵早就有言在先,权力导致腐败,绝对的权力导致绝对的腐败。我们都知道,垄断者依靠在市场上独大的地位,形成专属的经济权力,攫取超额利润,本质上是在弄权欺负消费者,也是一种腐败。借用地租的概念,经济学家把依靠权力而获得的超额利润,称为“租”。想方设法向权力行贿,叫做寻租(rent seeking)。权力自己鼓捣出来某种名堂,以便受贿,被称为设租(rent creating)。

任何一个产品供不应求的行业中,手中握有稀缺资源的人或集团,都难逃设租的本能。希望分到一杯羹的另一些人或团体,也往往会付诸于寻租的行动。再优越的监管,也无法根治人性的缺点,至多是把它们圈禁在潘多拉的盒子里。

无良的医院一定要铲除,黑心的商人、不论真假的害人医者一定要付出代价。但若沿用我们从小就习惯了的非黑即白思维,认为只要是军队医院和民营医院,就是骗子,就都在谋财害命,进而倒逼监管者采取一刀切的手法来治理,恐怕受损的,仍是患者和家属。

就像打击号贩子,叫停医生的手工加号,很容易就做到了。可后续由谁来代替医生给患者加号?按照什么样的流程和优先顺序来加号?迟迟没有答案。很多医院原来的加号比正号还多,停了加号,有一半以上的患者就没有正规渠道看病了。套用一首原本浪漫,用在这儿却十分酸楚的诗:你看,或者不看病,病就在那里,不舍不弃。到头来,还不是又要向庸医、江湖术士和各种大忽悠来求助,只不过他们大都是小打小闹,没有莆田系那么高的组织化程度、那么大的规模罢了。

2006年至2014年,全国医疗卫生机构的诊疗量,从24.5亿人次飙升到76亿人次,增长了2.1倍。同期,医疗床位数从351万张增加到660万张,增幅不到90%,这就有些滞后了。再来看提供专业服务的人,执业(助理)医师从200万人增加到289万人,增幅只有45%,这就非常明显地滞后了。粗算下来,诊疗量的增长速度是医师的近5倍。

人得了病,总是要去看医生的。病患多了,好医生没有相应增加,坏医生就容易泛滥。凯恩斯说过,需求创造它自身的供给。今天消灭了东庄的害虫,明天西庄又会蹦出来,后天还有南庄和北庄。当前医疗治理的问题,不仅是没能及时地制止恶行,而且更严重的在于,没能有效地增加善行。

看病难,在城乡都有更严重的趋向

以2009年3月17日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》印发为标志的新医改,已经推行了7年多。从老百姓看病的角度审视,新医改取得了两个重要的成果,一是建立起覆盖城乡居民的医疗保障制度,二是相对降低了居民就医的费用负担。这其实是一个硬币的两面,一面是人人享有医保,一面是看病贵的问题得到某种程度的缓解。

诚然,看病难的问题,还是个老大难。究其原因,看病难和看病贵,本质上都是因为医疗服务的供不应求。服务供给远远赶不上需求,所以要么是出高价才能看上病,要么是根本看不上病。新医改依靠行政的力量和财政的投入,阶段性地缓解了看病贵。但只要医疗服务供求的严重失衡仍然存在,看病难就得不到根本的破解,甚至看病贵也有可能出现反扑。

大幅度地增加医疗服务的有效供给,是问题的治本之道。

也许是医改太过复杂,纷繁庞杂的现象,不时突发的事件,容易引起思维上和行动上的混乱,甚至有时候会偏离常理。

比如在农村,很长一段时间里,乡村医生主要靠卖药为生。中国的村庄本是熟人社会,大部分村医卖药,还是凭良心的,不可能太黑心。药品的定价,会在村医的收入期望和村民的承受能力之间,寻到平衡点。医改要求取消药品加成,这个平衡就打破了。村医长期以来相对稳定、也相对合理的收入来源,完全被堵死了。改为靠一次几块钱的微薄诊费,以及基层财政给予的微薄补助为生之后,村医们的积极性大受影响,有的连药都懒得进了,有的干脆改行外出打工。

村里缺医少药,乡镇卫生院的压力一下子猛增。人手不够,科室不全,怎么办?只能是一个人顶几个人用,专科医生当全科医生用。今年年初在西部某镇的卫生院,一位内科大夫,中年男性,自豪地告诉我,他刚刚成功地为一名胎位不正的产妇接生。天呐,内科医生给产妇接生,还是特殊的胎位。我本想和他开玩笑说,赶紧宣传,乡亲们就不敢到你们院来了,全都直接奔县里去了,到时候你们就解脱了,轻松了。不过我忍住了,没有给他泼冷水。像他这样勇于担当的越来越少,很多卫生院都不看病了,来了病人就往上级医院转诊。反正多看一个人也多挣不了钱,转走了免得万一看不好还招惹来麻烦。

有位乡镇卫生院的院长跟我说,他特别怕同学来看他,因为请吃饭都请不起。他还告诉我,去年开始担任院长,是出于偶然。他的前任牵涉到一场医疗事故,尽管权威机构鉴定说纯粹是意外,卫生院没有责任,可家属还是纠集了一大帮人,把医生们堵在会议室里,打了个天翻地覆。暴徒没有一个遭到处罚,原来的院长气不过,寒了心,离职了。这位继任院长,要不是已经在本镇安家落户,也就一起走掉了。

基层医疗服务的有效供给,不是在增加而是在减少!照此状况,怎么可能把患者留在基层,怎么可能顺利推行分级诊疗、基层首诊?城里的大医院人满为患,是基层医疗薄弱的必然。

其实城里的医院,也面临有效医疗供给减少的问题。尽管医生人数在增加,工作量和工作强度也在增加,但有效性出现了明显的下降。

首先,收入不高,还时常出现负增长,形不成正向的激励。著名医科大学的博士毕业生,到著名三甲医院做住院医,实习期一个月2000元不到,转正后也就几千块。干的是就死扶伤的高尚职业,拿的是隔壁理发师薪水的零头,何必全心投入,何苦跟自己过不去呢?

其次,医闹太厉害,不得不小心,要尽量把风险规避掉。不求治好病,但求别出事儿。我的一位医生朋友告诉我,他向患者及家属说的每一个字,都经过了深思熟虑。不能专心看病、总得谨防被打的医生,你说他的服务有效性能高么?

再次,人要进步,评职称主要看论文,病看得再好也不作数。搞研究、写论文,对提高医疗水平,原本是有好处的。尤其是,将临床病例作为长期研究跟踪的对象,有助于开发出更加有效的治疗方案或技术。但是,时间不等人,竞争压力大,哪有功夫慢慢研究,还是整些现成的数据分析分析,搞个玄乎的模型,容易发表文章,也显得水平高。结果,看病的精力又被挤占了。

就这三条,使医疗服务有效供给的降低幅度,轻易地超过了医生人数的增加幅度。再来一个什么规范化培训,在医科院校毕业之后、正式获得医师资格之前,还要再增加几年的过渡。本来医学专业的培养周期就很长,原先有心理准备,要啃老到二十七八岁,现在竟然要啃到三十多岁,真不如去卖药、卖器材。这又是一个有悖常理,实际效应南辕北辙的政策。

回归常理,重拾对医者的尊重与激励

要增加医疗服务的有效供给,必须回归最大的常理,重拾对医者的尊重与激励。医生不幸福,患者怎么可能得到满意的服务。医改的文件写得再漂亮,没有广大医务工作者来执行,就是一纸空文。

第一是收入,要大幅提高诊疗费标准。决不能假装医生都不食人间烟火,更不能以讲奉献的道德绑架来剥夺他们正常的经济权益。患者花了1014块钱挂号,资深老专家挣14块,号贩子挣1000块,这合理吗?!难到几十年的专业功底,缓解病痛、治愈疾病甚至救人一命的功劳,不值那1000块吗?

第二是医保,要大踏步向诊疗费倾斜。为了避免加重患者的负担,增加的诊疗费,应纳入医保报销。原来几块、十几块,现在激增到几十块、几百块,会不会收不抵支?这个可以通过机制设计,促进少开药少检查,把资金节省出来。过度治疗导致的后遗症,也会大大减少,进而减轻将来的医保负担。

第三是执业,要大面积扫除多点限制。公立私立多个渠道,线下线上多种形式,只要有利于增加医疗服务供给,就应该放开一切限制,当然法律是底线。必须让真大夫、好大夫大量地进入民营医院,才能遏制和挤出假大夫、坏大夫。在网上答疑解惑,只要符合职业道德和法律规范,就不该禁止。不好监管?可以全程录音,然后抽检评估。

此外,为了突破公立医院僵化的体制,同时避免民营医院过度逐利的倾向,可以试点建立一批合伙制的医疗卫生服务实体,由医生以合伙人的身份集体创办。这方面,奥斯特罗姆教授有不少成果可供借鉴。

一位医生朋友评论说,治病和治国是一个道理。都知道过度使用抗生素,会导致正常菌群被杀死,而耐药菌群却会自由地生长。过度的、近乎不合理的对正规医生群体的抑制,反而让那些对法制“耐受”、敢于游走于法律边缘、甚至触犯法律的人,获得了广阔的生存空间。

今天我们还要继续对正规的医生群体开玩笑,未来非法行医就一定会死灰复燃,回来和我们开玩笑。但愿我说的不对。

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顾严

顾严

国家发改委宏观经济研究院副研究员

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来源:观察者网 | 责任编辑:李楚悦
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