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李玲:仇和的宿迁医改调查

2015-03-16 07:28:00

【3月15日,中纪委网站通报,云南省委副书记仇和涉嫌严重违纪,正在接受组织调查。作为新年里的又一只大老虎,仇和曾因极具个性化的施政方式引发两极分化的评价。“雷厉风行”的执行力的另一面,是武断上马项目所引发“政绩工程”指责。

本文于2006年写就,时值仇和主政江苏,操刀举国闻名的“宿迁医改”。北大李玲教授等人从当地的情况出发撰写《江苏省宿迁地区医改调研报告》,深入分析了“宿迁模式”的利弊。】

云南省委副书记仇和涉嫌严重违纪,正在接受组织调查。

2006年4月6日至10日,4月28日至30日,北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组两次赴江苏省宿迁市,对宿迁市区、沭阳县以及乡村的医疗卫生状况进行调研。

调研的基本方法是不惊动当地政府,近十名卫生经济学者和学生作为患者去各医院就诊,在就诊过程中调查和访谈医生和患者,然后再与卫生主管部门领导和医院院长及相关人员进行交流,汇报所见所闻,听取他们的意见和解释,以校对和证实调研结果。

我们认为,近几年来宿迁市领导率领宿迁人民所进行的以经济建设为中心的改革,敢想敢干、惊心动魄、可歌可泣,但是改革思路在某些方面违背了社会和经济发展的客观规律,尤其是将全面市场化的改革手段用于已被理论和实践证明行不通的医疗卫生领域。所以,目前宿迁市“看病贵”的问题没有得到解决,老百姓的医疗负担反而加重,潜在医疗卫生问题令人担忧。

本报告结合调研的情况、相关背景资料以及卫生经济学的有关理论,对宿迁市医疗改革的成绩和产生的问题进行初步的分析。

一、宿迁市超常规赶超发展是大背景

(一)医改前,政府没能力对医卫事业进行必要的投入

宿迁地处苏北,是1996年新组建的地级市,下辖沭阳、泗洪、泗阳三县和宿豫、宿城两区及一个省级经济开发区,总人口达517万,陆地面积8555平方公里,经济比较落后。比如,沭阳是全国19个革命老区之一,当时的经济实力在江苏倒数第一,全县38个乡镇有8个是省级贫困乡镇。

经济落后导致宿迁地区财政的困顿,基本处于“吃饭财政”的状况。需要财政支持的医疗、教育等社会事业的发展,面临极大的困难。尤其是财政分权改革后,社会公共支出的职责也分权到地方,宿迁政府确实没有很多资金投入医疗卫生事业,直接导致卫生资源不足,基层医疗卫生单位条件差、水平低。据《人民网-时代潮》,1999年底,宿迁地区拥有卫生资产4.95亿元,卫技人员8332人,人均卫生资产和千人拥有卫技人员处在江苏省最后一位。截至2000年,全市乡镇卫生院总资产为17058.6万元,负债总额为8316.7万元,资产负债率为48.8%,床位利用率是20%;全市1万元以上设备总值仅为1868.6万元;乡镇卫生院在职职工中具有本科学历的仅34人,占职工总数的0.6%,大专学历669人,占12.3%,初级和无职称人员占近90% 。[1]

(二)医改是宿迁经济超常规赶超发展的一部分

面对经济落后的现实,宿迁采取的是超常规的发展模式,以赶超经济发达地区。通过“上面补一点,企业垫一点,百姓筹一点,政府出一点”加快基础设施建设,优化环境来招商引资。先借钱将环境和基础设施搞好,招商引资来的企业就会增多,税收多了,地价也会升值,而用土地出让金和税收还掉借款再造更好的环境,以此达到滚动发展。

在这个过程中,当地采取了很多特殊的政策手段,比如下令公职人员借出工资修路,要求企业垫资修建办公大楼,将城区内9条市政道路承包给区人事局等9个部门负责建设,并作为主要负责人的考核任务,将招商指标下达到各个单位。在宿迁,可以明显地感受到所有干部都努力致力于经济建设,一切以经济发展为出发点,以提高效率为目标。

这种赶超发展模式在经济上取得了很大的成就。据《新京报》,2005年引进固定资产投资额1000万元以上新开工工业项目323个,计划总投资120.6亿元,全年实现财政总收入25.9亿元,同比上年增长38.5%,GDP由2000年的200亿元增加到2005年的387亿元。“十五”期间,宿迁地区生产总值、地方财政收入等五项主要经济指标增长幅度均居江苏省第一名 [2]。江苏省委认为宿迁积极探索并逐步走出一条符合实际的追赶型、跨越式、超常规发展的路子,得到了中央和省委的充分肯定[3]。

与此相对应,宿迁对社会事业的建设,尤其是教育和医疗卫生,是通过甩包袱(政府完全退出医疗领域)、卖学校和医院(盘活资产存量)、引入社会资本以扩大资源,促进竞争以提高效率。因此,宿迁比较激进的医改方式的现实背景是穷则思变,是没有办法的办法。

(三)宿迁医改逐渐形成一套方案,但违背了一些理论规律和外部条件

宿迁医改在推进过程中逐渐形成了一套方案,当地政府总结为 “四个分开”:

一是“管办分开”,在办医主体上把办医者和管医者分开。卫生局不再管理医院的人、财、物,主要执行行业管理;原有政府办医院经过产权改革,改造成为股份制、合伙制、混合所有制、个人独资医疗机构。

二是“医卫分开”,严格界定卫生和医疗两个领域的服务职能。政府全额出资办公共卫生;多元化社会资本办医疗,以民资办医为主。政府鼓励社会资本进入医疗领域,并实施鼓励民间资本办医院的措施。随着改革的推进,对于公共卫生的投入也转变为依靠市场,吸引社会资本。

三是“医防分开”,从体制上把医疗和防保两类不同性质的机构分开。在全市各乡镇分别设立乡镇卫生院[4]和乡镇医院,卫生院履行公共卫生职能,由政府主办,乡镇医院履行医疗服务职能,进行股份制和民营化改造。

四是“医药分开”,从利益上把医和药两个行业分开,不再以药养医。这一条只是考虑,还没有实施,但是实施了扩大开办药店的政策,使医院和药店在药品销售上竞争。

宿迁的医改有两个重点,从政府职能的角度来看,改革的核心是政府退出医疗服务市场,由“办医院”转向“管医院”,同时负责公共卫生;从医疗供给的角度看,改革的核心是建立社会投资机制、鼓励市场竞争机制、引入企业经营机制。但是这个改革能否解决医疗需求方——老百姓的“看病难”和“看病贵”问题?

根据我们的调研和分析,宿迁的医改由于一方面违背了一些医疗卫生领域的理论规律,另一方面受执行中一些条件的约束,并没有能够顺利实现所有设计的措施。因此虽然取得了不少的成绩,但是也出现了很多新的问题,目前并没有能够实现改革的目标。报告以下两部分将分别分析宿迁医改的成绩和出现的新问题。

二、宿迁医改取得的成绩

(一)政府财政负担减轻

宿迁地区134家公立医院进行了产权制度改革,包括124所乡镇卫生院和10所县级以上医院,形成了合伙制、混合所有制、股份制、独资等办医主体。虽然个别医院和外部公立医院联合(如鼓楼医院集团宿迁市人民医院),或者有个别外部公立医院在宿迁建分院(如上海东方医院宿迁分院),目前宿迁地区各个层次的医疗服务机构都已经由民间资本购买或经营,宿迁地区政府已经完全从办医中退出。

在这样的改制过程中,政府是最直接的获益者,既可以通过改制盘活医院的资产,套现过去50年政府在医疗领域的积累,减轻地方财政压力,同时,等到民营医院免税期满后,政府税收也会增加[5] 。

(二)医疗资源数量迅速增加

宿迁采取了一系列政策鼓励社会资本进入医疗服务领域,医院数量和医疗卫生总资产迅速扩张。2000年到2005年,全市医疗卫生资产从4.95亿元增加到17.78亿元,是改革前的3.59倍。5年前,宿迁市130多所各类医院,但到2005年,宿迁已有各类医院400多家。其中,民营医疗机构的资产从2000年初的0.06亿元,占全市医疗卫生资产的1.2%,到2006年,民营医疗资产占全市医疗卫生资产达到11.44亿元,占全市医疗卫生资产的64%。我们调研发现,宿迁街头到处建立了各种类型的医院和诊所,其中大部分是近年来开办的。医疗机构的增加,使得医疗队伍和医疗设备也相应的扩大和增加。

(三)医院经营方式改变、管理加强、竞争手段丰富,医务人员积极性增强

改制后的医院不再获得国家的财政补助,目前也没有社会的捐助,完全自负盈亏。

在竞争的压力下,医院的所有者(多为股东)引入了企业经营机制,切实加强了对医院的管理;改善了医疗人员服务态度,尤其是在吸引病人方面的工作,广告大力宣传医院的专家和先进设备,地方电视、报纸到处可见医院和药品广告;减免挂号费、降低单项医疗检查收费、降低药品单价;提供免费接送病人的流动巴士等服务等附加服务。很多措施确实给老百姓带来了实惠,得到了老百姓的认可。调研了解到,老百姓对医院服务态度的满意程度明显提高。

我们调研发现,一些医生会询问一下病人带的钱是否够,如果钱带得不多,就少开一些药品,请病人过段时间带钱了再来,而且可以把病人以后开药的方子一起给病人,下次来就可以直接开药而不用挂号和就诊。这一方面体现了医院更为病人着想了,另一方面,这也可能是平均门诊费用下降的一个原因,病人分多次就诊,每次的费用下降了。

值得注意的是,无论营利性医院,还是非营利性医院,都存在着很强的营利动机和能力。同时,目前卫生改革政策的不稳定,加剧了投资者要求短期迅速收回投资的逐利行为。因此,几乎所有的医疗机构投资者首先考虑的都是在当前市场竞争和监管条件下努力迅速收回投资。据沭阳某医院院长称,现在医院的利润率一般都在50%以上,所以说投资医院一般两年就能收回投资。

过度的逐利动机,使得大多数医院都对医务人员仍然采取根据科室业绩来付酬的激励政策。据我们采访所得,医院会采用各种方式获得医疗保险和农村合作医疗的定点资格;会付给村医和基层的医生回扣以望其推荐病人,并且回扣有攀升的趋势。一位当地的村医告诉我们,如果介绍一个病人,骨科医院将给他10%的回扣;医院会付给出租车司机和急救中心报酬以获得病人。

(四)医务人员的流动性增加,收入也增加

改革理顺了医院的用人机制,医院可以对员工进行优胜劣汰。竞争压力下的医院需要有优秀的医务人员来吸引病人,医院之间“挖医生”的竞争非常激烈。医务人员的流动更加自由,尤其是水平较高的医务人员在医院之间的流动非常频繁。很多医生今天培训回来,评上职称,明天就“跳槽”。

为了留住和吸引优秀医务人员,医院必须改变内部分配和激励机制,提高医务人员的收入。根据我们的调研,宿迁的医生的平均工资由原来的2000元上升到3000至4000元,医院内部拉开了收入差距,技术好的医生、主任医生和拥有股份的医生有更高的收入,一般医生收入差些,医院的护士和后勤工作人员在私有化后工资很低,从原来的1000多降到了500至600元。

值得注意的是,在收入增加的过程中,归属感成为很多医务人员更关注的回报。从改制后的效果来看,医生持股的医院发展相对更为稳定,也更能够获得老百姓的认同。我们调研走访了沭阳某医院,这是一家拍卖给私人资本的医院。一位退休后留用的老医生告诉我们,原来在医院工作很有归属感,但是改制后,工作就是打工了。隔天晚上,刚好有十多位医务人员集体辞职去另一家新建的医院,主要原因,是那家医院给他们股份。

(五)医疗服务项目迅速增加

竞争压力促使医院引进医疗专家和先进的设备,扩大医疗服务范围。医改后,宿迁地区的医疗服务项目增加了200多项,很多复杂的手术也可以在宿迁实施。这在一定程度上方便了老百姓的就医。

值得注意的是,宿迁地区的医疗设备有过度发展的倾向,医疗服务往利润高的项目过度扩张过程中,医务人员技术水平等软件的发展还没有跟上。根据我们的调研,不少检查的操作都不符合规范,也有一些医院违规实施手术的现象。如沭阳某一级医院,居然也做胃癌手术,主治医生是原乡镇卫生院医生,卫校毕业。

(六)挂号费、单项检查价格和药品单价稳中有降

竞争的压力促使医院降低了挂号费、单项检查价格、药品单价。几乎所有医院的挂号费都很低,有的医院挂一个号可以看多个科室,有的医院甚至都不用挂号。一些基本医疗和常规治疗形成了竞争,不少常规医疗服务的单项收费也降低了,比如CT价格由300多元降到了100多;B超由100多元降到了60多。

由于放开了药店的开办,医院不仅面临医院间的竞争,还面临和药店的竞争,一般医院的门口就会有药店,大的医院的周边都会开好几家药店,因此,医院的药品单价确实也有所下降,一些常见的低价药品也重新出现。

三、医卫核心问题并未解决,同时一些新问题产生

(一)“看病贵”并没有解决——引入市场机制后医疗费用的另一种扭曲

从以上现象看,医疗机构增加了,竞争加强了,老百姓看病确实有了更多的选择,也确实感受到医院服务态度的改善。同时,医院的挂号费减免了,单项检查的收费和药品的单价也确实稳中有降。那么,能不能说这次医改后老百姓获得了便利、优质、价廉的医疗服务?

1、数字悖论:医疗费用贵了还是便宜了

宿迁卫生局提供的数据表明:1999年与2005年比较,人均门诊费用市县级医院下降了8.3%;乡级医院下降了25%。每病床日收费市县级医院下降了0.1;乡级医院下降了15.5%。出院者平均医药费用市县级医院下降了1.0%;乡级医院下降了13.5%。在与宿迁卫生局官员的交流中,他们也承认这些数字可能不可靠,因为目前没有好的统计方法。

即使这些数据无误,在上述价格下降的同时,不仅没有一家医院破产,反而许多医院的收入大幅度上升。例如,报载[6] 宿迁市人民医院2004年收入9000多万元,而2005年上半年,医院的收入就达到6500万元;“沭阳县人民医院……光是一个骨科的进账,就从180万元增长到720万元”;仁慈医院的一位科主任也告诉我们,盖新大楼的3000万元贷款,3年时间就挣了回来。 而且,直到目前为止,新的医院还在宿迁不断地落户,如果没有较高的利润率,不可能出现这样的趋势。

人均门诊费用、住院费用下降,而医院数量却迅速增加、医院收入也迅速增加。如果数据无误,那样医疗需求一定大幅度地持续增长。宿迁地处苏北,相对封闭,人口规模相对稳定,外来就诊人数不是很多,医疗需求不可能如此持续大规模地增加。医疗费用到底是贵了还是便宜了?

2、理论分析:发挥市场机制,不能回避医卫领域自身规律

医疗卫生领域有其自身规律,第一个就是供需双方信息严重不对称,供方处于天然的垄断地位,是一个强卖的市场。如果供方有过多的赢利动机,医院总是有办法通过一些手段来获取足够的收益,如能够诱导需求,病患的利益就会受损。

理论上,“价格降低”和“费用降低”是两个概念。事实上,目前我国的医疗服务价格和一些药品价格是国家控制的,老百姓感受到的“看病贵”主要指的是医疗费用,是价格和数量的乘积。

老百姓最能够观察和比较的是价格信息。医院通过降低单项价格来吸引病人,而对于“量”,基本只能听从医生的安排。制得了“价”,制不了“量”,老百姓的医疗支出总额还是不断高涨。

第二,就是在竞争的医疗市场上,会出现“医疗装备竞赛”。理论和实践都表明,由于医患之间存在严重的信息不对称,患者缺乏搜寻最低价格的能力,患者通常选择品牌医院、选择名医和高新设备。因此,医院之间的竞争主要不是表现在价格的竞争,而是医生技术、设备之间的所谓“医疗装备竞赛”,这将导致整个医疗费用的上涨。因为这些高新技术、先进设施往往是过剩的、不必要的。羊毛出在羊身上,医院的新大楼、新设备、挖人才的不菲费用,最终早晚要由患者来承担。

3、现实情况——符合理论推断,形成了医疗费用的另一种扭曲

(1)医疗设备盲目向高端发展的现象非常严重

宿迁的医改,已经很明显出现了“医疗装备竞赛”的趋势,各家医院都努力扩大规模,纷纷上马高精尖的设备。规模稍微大一点医院就努力配备彩超、CT、核磁共振等,甚至一些一级医院也都购置了CT, 而电子胃镜、全自动生化仪等各种医疗设备在一级医院都是常见设备了。

走进宿迁的各类医院,一个直接的印象是一进门就能看到医院拥有的各种医疗设备和检查项目的图文并茂的介绍。沭阳县平安医院是一家一级医院,医院的诊疗室和病房设施,都非常简陋,甚至连厕所都是墙边搭建的简易棚,但是该院门诊大厅就树立着该院CT设备、电子胃镜等设备的介绍牌,张贴了34页该院可以实施的治疗项目价目表。

沭阳县人民医院和仁慈医院,在上项目、上设备、上硬件、挖人才上较量——如仁慈医院建起了10层高的新就诊大楼,总投入高达3000多万元,逼得沭阳县中医院以1000万元加大投入,县中医院在筹建19层的综合大楼,还计划引进若干高频率核磁共振等先进设备。

当前,我国的许多卫生设施和设备是超前于经济发展水平的,高新技术的滥用是推动医疗费用上升的重要原因。宿迁这样的贫困地区最缺乏的并不是高新技术设备,而是大量低成本、有效的服务。

(2)医生诱导病人多做检查和手术

和其他地区相比,宿迁的医院开大处方问题得到了一定的缓解,据一些院长的介绍,现在门诊的利润已经比较薄,收入主要靠检查和手术。但却出现了很多其他不正常的现象,形成了医疗费用的另一种扭曲:

(1)医生更多要求病人接受各种医疗检查。我们去一些医院就诊看头疼或腿疼,几乎所有医院都要求做CT;去一些医院看胃病,大多数医生都说要做胃镜;我们看病时遇到的其他患者也非常多人做了胃镜和其他检查。某医院是当地老百姓口碑最好的医院,即使这样的医院,该院院长介绍说每天500多门诊病人,有近100人次的CT检查,15人次的胃镜检查(500个门诊病人中看消化内科的病人并不多),这远比北京等城市医院的比例高。

(2)不需要开刀的疾病让病人开刀。一些医院的剖腹产率达90%。

(3)不严重的疾病故意说得很重。一位五十多岁的农村妇女手腕骨折,医生就极力推荐该患者换人工关节,并称52岁妇女已到更年期,骨头停止生长,骨折已经无法恢复,必须换人工关节,这是我们在宿迁某医院就诊的时候亲眼所见(该医院是当地最好的医院之一)。

更令人担忧的是宿迁地区相对落后,大部分是农村居民,他们的知识很少,医生更容易诱导这些病人。

(3)当地卫生局的解释验证了调研情况和分析

宿迁卫生局官员认为医院收入增加的原因有三个方面:(1)医疗服务项目的增加,医院的收入也就增加。(2)病人结构调整,医改后有些大病也能治了,手术也能做了,而治大病的回报率比治小病高,手术的回报率比门诊高。(3)病人总量的增加,门诊人次、住院病人都增加了,因为一些外流病人被吸引回来了。这些都验证了我们调研和分析的结果,现在医院确实通过扩张检查、手术等方式增加收入。

对于这些数据的真实性,宿迁卫生局官员认为这些数据都是各医院上报的,如果有水分,医院收入数据也只可能是低报了,而不是高报了。因为,如果医院高报收入,那么意味着医院要交更多的税,所以医院没有高报的积极性。

同样的逻辑,我们也有理由相信,如此数据收集制度下,医院有低报平均门诊费用和平均住院费用的积极性,因为这些指标是政府评价医院的关键指标。

4、医院的“红包”和“回扣”现象以其他方式表现出来

私立医院的内部管理机制的灵活,股东以利润为主要目标,固然会通过提高医生待遇以激励医生,并约束医生个人收取红包的行为。但是,关键在于,医院作为一个整体,其盈利的动机并未改变,反而得到了加强——建立在股份制基础上的医院,如果不以盈利最大化为目标,就无法生存。

所以,虽然消灭了医生个人收红包、收回扣的问题,但是这部分利益并没有回到患者手里,而是集中到了医院股东的手里。只是红包从地下转到了地上,从医生收红包变成了股东分红。

解决“红包问题”惟一的途径,是使得医院不再有盈利动机。只要这一点不改变,红包和回扣还会以其他的各种方式表现出来。

我们在考察中广泛发现了类似的现象。根据对医生的访谈,无论是原来的公立医院(如人民医院),还是新建的民营医院(如仁慈医院),都还存在着医生开药和开检查提成的行为。这和我们理论上的预测是一致的。

某医院的一位科主任告诉我们,开药、手术、检查,包括开CT、B超等,医生都是有提成的。某卫生院的营业额是有指标的,两个有处方权的医生,每人要完成5000元的指标,如果完不成,则连最基本的工资也拿不到。正如某医院院长所说,他直接掌控药品采购,对进价的控制毋庸多言。这种机制决定了医生完全有动力、也有能力把进药的价格压低,以便医院获得更大的利润,但是却未必有为病人降低价格的动力。

5、老百姓的感受——“在医院钱就像纸一样”

根据我们对一些当地居民的访谈,他们对“看病难”的感觉不强烈,但对看病的总体感觉还是贵。在走访一家医院的时候,我们询问一位农村老年患者,老人朴实的回答让我们深受震撼:“在医院钱就像纸一样!”

而根据《江南时报》报道,2005年5月江苏省卫生厅曾在宿迁专门就宿迁医改做过调研——走访40多家医疗机构,发放调查表267份,抽查门诊处方1065张,住院病历42份。最终得出的结果是市民的医疗费用没有下降,反而上升。

(二)区域卫生规划缺乏,三级医疗网络被打破

我国原有的覆盖城乡的三级医疗服务网络,初衷是为了通过转诊体系有效配置医疗资源,防止病人的趋高倾向。

宿迁在鼓励医院竞争和引入社会资本办医的同时,违背了医疗卫生的特殊性,没有进行任何区域卫生规划,完全打破了原有的三级网络和转诊体系,导致宿迁市医疗机构过度供给,必定诱导过度需求,使老百姓医疗负担加重;而且,大大小小的医院,都在相同的层次上进行竞争,功能没有划分,导致医疗资源的浪费和无效率。

在盈利的动机下,只要具备条件,各级医院都在竞相购买设备、做大手术。同时,病人不管是什么病,来到哪一家医院都能看,而医院之间“老死不相往来”,根本没有转诊的动力。其结果是,最优秀的医疗资源并没有用在为最需要的人服务,造成医疗资源配置的无效率。

当地质量最好、技术力量最强的人民医院,还是大量看普通门诊,而不少乡镇卫生院,也开始购进CT等设备,做大手术了。例如,新河这样的乡镇医院,除了胃切除、阑尾炎这样的手术可以做,也开设了脾脏缝补、肾结石手术、心肌梗死抢救等高难项目。

另一方面,各级医院都不惜成本争取病人,医院广告铺天盖地,一些医院通过回扣等手段争夺病人。不少社区医生手里有一张沭阳县人民医院发的“会员证”,如果社区医生介绍一位门诊病人去沭阳县人民医院,可以获得100元回扣;病人住院,回扣是手术费用的10%。还有医生告诉我们,医院靠乡镇、村卫生室医生推荐病员,然后给他们回扣。这种回扣甚至成了村卫生室医生收入的重要来源,人为地增加了医疗成本,加重病人负担。

区域规划缺乏的另一个表现,就是中西医医疗格局的打破。由于中医没有很多检查和手术,而且中药价格更低,完全靠市场生存的当地中医再进一步萎缩。据《南方周末》,沭阳县中医院二次改制后效益不断增加,2005年收入5500万,利润率50%,老百姓口碑也比较好,但是作为一个中医院,其中医所占比重越来越小,原有的中医病区取消了,一些老中医的中医药剂、药丸开始慢慢消失,一些中医人才慢慢都转向西医。[7]

(三)对乡村医疗的打击始料不及:基层医疗削弱

1、乡医进城,村医进乡,削弱了农村基层医疗队伍力量

急速增加的医疗市场对医务人员的需求短期内激增,导致了基层技术力量被削弱;同时,造成了一些新兴医院医疗质量方面的问题。

医院数量快速增加,市场对医务人员需求随之增加,而宿迁地区短期内很难吸引到很多外来的医务人员,现在医生的流动方向是:“农村的好医生进城市,国有医院的好医生出去合伙开医院”。新医院的医务人员来源多是从乡镇卫生院提上来,有些甚至是无照医生。而乡镇医疗机构,开始吸收一些原来的村医。

这一方面使得农村或者社区的基本医疗服务质量得到削弱;另一方面,如果监管力度不足,一些新兴医院的医疗质量无法保证。据调查,许多私立医院以“外来专家门诊”来招揽顾客,但名不副实。这不是个别现象,而是市区新兴医院(数十家)的普遍现象。

2、乡镇、村卫生院(室)医疗水平下降

改革后,乡镇、村卫生院均被个人买走。由于只要有钱就可以买医院,使得许多这一层次医院的老板都是有钱而根本不懂医疗的人。加上市场化的医疗环境放宽了医务人员流动的限制,使许多技术不错的医生不屑于在原来的医院工作,而到城区新兴的医院找工作,致使乡镇医院的医疗水平下降,直至不能够提供一般的医疗服务。

一个案例是,某个从事屠宰的老板,买断了医院后对医务人员管理生硬,结果导致医务人员全体辞职。被医生自己集资买断的乡镇医院发展相对好,但是这些医院所占的比重不大。目前总体上出现了农村病人在村卫生室看一下病后就直接到市区医院就诊的情况。

(四)医院对医生培养积极性不高,高水平医疗队伍发展持续性不足

医务人员的流动性加强,稳定性下降,使得医院缺乏培养医疗技术人才的动力,高水平医疗队伍发展的持续性面临挑战。

医疗机构不断增加,医生随时可以跳槽,这使得各个医院目前宁可“抢人”而不“育人”,不愿意培养自己的技术人员,以防培养好后他们立马走人。医疗卫生人才后继乏人,医疗质量踏步不前。

(五)政府不再办医,但政府对医疗的监管不力,并面临一些新问题

政府职能转变,第一个关键是要实现政府变“办医院”为“管医院”。政府办医的状况已经得到了根本的改变,但是根据调研的情况,政府对医疗的监管急需加强。

1、医疗准入的监管缺乏。

宿迁在大力鼓励社会资本进入医疗服务市场的同时,降低了医院准入的门槛,不利于医疗服务质量的保证。医院的资质关系人民群众生命安全,医疗行业的管理具有相当的专业性,对医院的审批不仅应当看重资产,更应当看重管理的经验和资质。

由于审批的手续简单,只要有钱,任何人都可以申办医院,政府目前更看重资产,而不是资质。在实际的操作上,医疗机构准入的审批权实际在市长、县长手中,而不在于卫生行政部门。

根据我们对相关人员的访谈,办医院需要交给政府一笔钱。由于政府审批医院的级别不同,收费标准也不一样,而新办的医院千方百计地想得到高级别的审批,所以政府通过这种权利敛财,也导致了一些名不副实的二级医院出现。

2、行业监管手段单一,质量监管不足

政府对民营医疗机构监管到底管什么,怎么管,目前还是一个探索中的问题。江苏省卫生厅和宿迁卫生局的相关人员都提到,目前还没有明确的相关法律规定。因此在监管过程中主要采用奖励和惩罚等经济手段。由于监管不足,报告前文提到一些一级医院违反相关医疗规定执行大手术;过度医疗、检查和手术、药品以次充好;使用不正规的药品,甚至三无药品;能很快治愈的疾病用药剂量不足、延长治疗期等现象十分普遍。

3、财务监管不足,非营利性医院的营利行为

宿迁所有医院都进行了改制,而且主要都是转为民营,很多医院还是申报了非营利医疗机构。但是调研发现,这些非营利性医疗机构还是实行了分红。

转制后,卫生部门基本上无法掌握医院经营的数据,医院上报什么,就是什么,医院会倾向于上报有利于自身的数据,以非营利性的名义盈利。

4、与上级主管部门的协调机制不畅

医疗卫生领域有一个自上而下的管理体系,改革后,如何使得新的机制能够与各级卫生主管部门相衔接,也是宿迁医改还没有解决好的问题。

(六)政府已从医疗服务市场退出,但公共卫生投入的长效机制没有建立

政府转变职能的第二个关键是,实现政府承担公共卫生建设。按照医改的设计,通过医疗资产产权置换取得的资金投入公共卫生。

宿迁是新建地区,原来没有市级的公共卫生机构,所以改革确立了“521”工程,即建成市级五大中心(疾病预防控制中心、传染病防治中心、公共医疗卫生救护中心、妇幼保健中心、血液采供中心)和市、县、乡、村配套网络,完善两大监督体系(医疗卫生和药品监督体系)和一个医疗保障体系(城市职工医疗保险和农村新型合作医疗制度);对于基层公共卫生,确立“一乡两院”制的构想,在全市111个乡镇建立乡镇卫生院和乡镇医院。乡镇卫生院由政府举办,主要承担预防医疗保健服务、卫生监管等公共卫生的职能,不从事一般医疗活动,其人员、业务隶属县级卫生行政部门管理,人员经费列入县级财政预算;而乡镇医院则完全实现民营化。

政府承担公共卫生,是完全正确的改革方向,但目前需要有机制来保障政府做到这一点。

1、医疗资产置换获得的资金有限,公共卫生机构也开始了市场化运作

市级医院产权置换的资金主要投入了“五大中心”的大楼建设。下属县级公共卫生机构也是采用了同样的方式。这些建筑的规模在当地都是一流的。

将医疗资产置换筹集到的资金作为公共卫生的投入,长期没有持续性。卖医院只能卖一次,是“存量”,而公共卫生投入常年都需要,是“流量”。用“存量”补充“流量”是不可持续的。一旦资产置换的资金花完,公共卫生的投入又难以保障。实际上,新设置的五大中心基本没有发挥太大的作用。

我们在调研中了解到,五大中心也开始利用市场化的运作。120系统采取会员制,挑选一些医院进入120系统,每年交纳会员费50万元,医院自己准备急救车辆。政府确实减少了负担,但是这就破坏了急救系统的急救原则,医院更愿把有支付能力的病人拉到自己医院。疾控中心将大楼出租,建立一个体检中心;妇幼保健中心也将建立妇产医院,托管给上海妇保医院;血液中心(中心血站)变为了让群众义务献血后,血站卖血给医院,少部分钱上交政府,余下留用。

2、基层的公共卫生仍然投入不足

政府对社区医疗服务和公共卫生的投入仍不足、管理不规范。我们在沭阳县一社区卫生服务中心了解到,理应由社区卫生服务中心承担的公共卫生职能,政府并不给补贴,计划免疫全靠群众自愿。由于现在医患关系比较紧张,给小孩打针风险较大,社区卫生服务中心也没有动力提供这些服务。

颜集镇卫生院周围的居民告诉我们,乡镇卫生院实际也是私人承包了,现在卫生院的惟一职责是打疫苗。但是对于国家规定免费的儿童计划免疫疫苗,仍然要收费,价格是每人100元,儿童服糖丸也仍然要收两元钱。宿迁医疗系统的一位不愿透露姓名的官员认为,政府是将钱投到了公共卫生服务中,然而在乡镇一级的卫生院并不是按照改革预想的那样进行的。

因此,公共卫生缺乏长效的投入机制。一方面,地方财政毕竟还不很丰裕;更主要的是,当地政府和卫生主管部门已经把医疗市场化认为是最有效的办法,甚至认为公共卫生事业也是可以依靠市场来建设。当地卫生局官员现在甚至认为公共卫生并不一定要政府来办,只要有人愿意办,就让社会来办。但是目前毕竟慈善事业还没有得到很好的发展,社会资本办公共卫生也带着逐利的目标,这既不符合理论,实践中也一定出问题。

四、几个理论问题的探讨

(一)贫困地区医疗卫生定位和责任

从80年代以来,我国财政体制从传统高度集中的“统收统支”向分级分税财政体制演变,各级政府间的支出责任重新划分,中央政府将更多的医疗卫生支出职责交给了地方政府。这与世界上大多数市场经济国家通常由中央政府和省级政府为主承担医疗卫生支出的制度安排相反。上级政府把卫生筹资的责任转给下级政府,下级政府在财力拮据的情况下,又把筹资的主要任务推给了卫生机构,实质上是把难题交给了原本就失灵的市场。

在以GDP增长为政绩指标激励机制下,地方政府只热衷于GDP、招商引资等指标。地方政府搞医疗卫生和教育,尤其是贫困地区政府,既没有积极性,也没有能力。这导致地方政府对一些公立卫生机构经费补助日益减少,或者直接将其变卖。地方财政卸包袱的冲动,可以说是医改市场化的重要原因。

因此,解决问题的关键,是坚持科学发展观,明确政府职责。中央政府必须通过有效手段保障全体公民都享有公共卫生和最基本的医疗服务,明确对贫困地区和贫困人口的财政补助标准。地区间财政能力差异的问题,应通过强化转移支付来逐级解决。

(二)“宿迁模式”解决不了“看病贵”的问题

“宿迁模式”把医疗卫生事业定位为“经营性行业”,并认为“只要是经营性的行业,就可以放到市场上去竞争,通过竞争降低价格,提高质量,改善服务”。我们认为这一定位是不准确的。

由于医疗行业存在的不确定性、外部性、垄断性和信息高度不对称性等特性,以利润为导向的市场化必然导致医疗行业的价格一路飙升,难以控制。美国就是典型的例子。

通过竞争来控制医疗价格的思路,短期内可能有效。但长期来看,医疗市场的竞争并不能导致医疗价格的下降。因为医院竞争的手段主要不是价格。我们注意到,只要有条件的医院都在努力扩大规模、引进设备,连乡镇卫生院也不满足于门诊的收入,要提升档次、做大手术。也就是说,医院的竞争主要表现为“非价格竞争”,即医院竞相提供最先进的高科技医疗服务,提升品牌。 理论上,竞争的市场上只要供大于求,价格就可能下降。竞争确实使得挂号费、单项服务等患者能够看到和比较的价格下降了。但是在医疗市场,如上面的分析,过剩的供给可以通过诱导需求来消化,医生可以让病人多消费,使出各种招数来“以量定费”,大幅度扩充门诊量,让病人多作检查,增加了不必要的检查和手术,其结果是医院服务量的扩张与整体医疗费用的上升,竞争愈烈,费用愈高。这样下去,看病贵的问题只会愈演愈烈。这点是医疗卫生市场与其他消费品市场的巨大不同之处,也是当前理论和实践工作中的薄弱认识点之一。

(三)“引入市场机制”和“政府举办医院”并不矛盾

“政府主办医疗机构”和“引入市场机制”两者完全可以结合起来,同时结合市场和政府干预两者的优点,建立既有政府干预的公平性和成本可控性,又具有市场的高效性和灵敏性的制度。

我们调研中发现,老百姓对宿迁人民医院(过去是当地最好的公立医院)比较信任,只要是有经济能力的或者是大病都会去人民医院,尽管原人民医院的医生有一定的流失,但老百姓对政府医院的信任还是比对其他医院强。

我们与医院院长和医务人员交流中也发现,医院所有制并不是医院经营绩效的关键,医院院长和内部管理是医院成功的重要因素。

就我国的现状,应当保留相当数量的公立医院,并且由政府严格控制总费用。同时,要改进政府对医院的管理机制,使公立医院之间形成竞争,但是要彻底消除公立医院的盈利动机,使其之间的竞争不能是面向利润的竞争,而是控制成本、改进质量的竞争。

五、总结

宿迁的医改,通过公立医疗机构的转制,改变了政府直接办医的局面;通过引入社会资本,快速扩大了医疗资源,并形成了医疗市场的竞争格局,促使医疗机构引入企业经营机制,从而提高了医务人员的积极性,改善了医疗服务的质量,扩大了医疗服务项目,降低了挂号费、药品单价和检查项目单价。但是医改的最重要的目标:公共卫生发展和“看病贵”问题的还没有解决。

其原因在于,市场机制发挥作用也无法回避医疗卫生事业的自身规律。改革后,医院盈利动机并未消除,反而得到了加强;过快的开放医疗服务市场,一味追求资源总量的扩张,确实导致了大量不规范竞争行为的存在;由于信息不对称,医院总是可以通过各种手段来增加收益,都会竞相引进专家技术,购置更先进的医疗设备。

供给的增加导致医疗服务、检查、手术和药品过度使用,结果是医疗费用快速上涨,不仅仅浪费医药资源,而且还可能危害患者的健康甚至生命,最终还是使得老百姓看病更贵。

虽然政府职能转变了,不再“办医院”了,但是政府“管医院”还有待加强,公共卫生还没有得到很大的加强,尤其是长效的投入机制还没有形成。一个客观原因是宿迁经济还并不丰裕,政府还没有非常大的能力投入,更重要的原因是发展理念的问题。

宿迁卫生局长曾对媒体表示,宿迁医改敢以身涉险,其实是被逼出来的。根据我们的调研,这种改革方式是没有办法的办法,并不适合所有的地方。

从长期来看,相信如果政府调整对公共卫生建设的思路,加大对公共卫生和基本医疗服务体系的投入,加强政府主管部门对医疗和医药的监管;随着医疗市场竞争的发展,医院和医生行为的进一步规范,宿迁的医疗卫生体系未来将给当地老百姓提供便利、优质的服务。但是,这种发展模式完全符合理论和国际实践所体现的医疗卫生市场化,因此也将出现理论和大量国际实践所证实的结果——老百姓所承担的医疗负担将越来越重。

对宿迁发展模式的思考——一个题外话

宿迁发展模式考量着我们经济增长模式和政府职能。作为一个经济相对落后的地区,宿迁采取了超常规的发展方式,以“市场化、工业化、城市化”为目标。但我们发展的真正目的是为了什么?我们就此问题多次询问当地官员,没有得到回答。

当地各级政府的首要工作是招商引资。每个政府部门、当地的一些大型企业都承担一定额度的招商引资任务,并作为单位负责人的考核指标。这些制度有悖于政府基本职能,特别不利于公共服务部门工作的开展。比如教育局、卫生局等负责社会事业发展的部门,虽然宿迁经过独特的教育改革和医疗改革,改变了直接“办事”的职能,但是政府职能转变的目的是加强政府对这些领域的管理。如果这些非经济部门也必须全力从事招商引资工作,那么必然会影响他们对行业管理的精力,从而削弱改革的效果。

积极招商引资,发展经济的同时,必须要因地制宜地探索适合当地情况的发展模式,保证我们的发展是为老百姓造福。我们过去的改革和发展过程中,一些地方已经付出了很沉重的代价。经济发展了,环境被污染了,生态也破坏了,健康被损害了,导致很高的社会成本。例如苏南、浙江等地方,因此这些地方现在开始了产业结构的调整。从宿迁的一些宣传来看,当地政府也认为这是宿迁发展的一个机遇,苏南、浙江的一些企业会进行搬迁,宿迁也在千方百计的吸引这些企业落户。但是被调整和淘汰的主要是对环境污染比较大的产业,在引入这些资本的时候必须防止对当地生态环境的破坏。否则,顺着这种发展路径,中国在经济发展的过程中,从沿海到内地所有的生态环境都会一步步受到影响,这不符科学发展观,将付出很大的代价。

[1] 参考“宿迁医改真实表情”,周文水,《人民网-时代潮》,2005年第十八期。[2] 参考“仇和宿迁十年之治”,刘炳路,《新京报》,2006年1月26日。

[3] 参考“‘铁腕书记’仇和离任宿迁 调任江苏省副省长”,刘炳路,《新京报》,2006年4月14日。

[4] 最早的设计称为“防保所”,但是卫生部相关文件要求每个乡镇至少保留一个卫生院,所以宿迁将防保所也挂牌称为“卫生院”。

[5] 参考“宿迁医改、五年激变”,曹海东,《南方周末》,2005年7月21日。

[6] 同5。

[7]参考“宿迁医改、五年激变”,曹海东,《南方周末》,2005年7月21日。

李玲

李玲

北京大学教授、中国健康发展研究中心主任

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来源:北京大学宿迁医改调研报告 | 责任编辑:钟晓雯
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