国家安全监管总局网站消息，《吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3•29”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告》、《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6•3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》昨日同时公布。《煤矿事故报告》披露，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇难(企业瞒报遇难人数7人，经群众举报后核实)、12人受伤，直接经济损失4708.9万元。《火灾事故报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

八宝煤矿特大事故瞒报细节

根据调查报告,2013年3月29日21时56分,吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司发生特别重大瓦斯爆炸事故,造成36人遇难(其中1人于3月31日在医院经抢救无效死亡),通化矿业公司为逃避国家调查,只上报28人遇难,隐瞒7名遇难人员不报。

调查报告指出,3月30日上午,通化矿业公司董事长兼总经理赵显文、常务副总经理王升宇和八宝煤矿总经理韩成录先后知道“3•29”事故实际井下当时死亡人数达到35人的情况下,赵显文决定隐瞒事故真实死亡人数,并于当日下午向新闻媒体宣布“3•29”事故造成28人死亡、13人受伤。

根据调查报告,30日凌晨3时左右,通化矿业公司副总经理李成敏依据已搜寻到的28具遇难者遗体,向随后赶到井下的吉煤集团董事长袁玉清报告共发现28人死亡、13人获救升井的情况。凌晨4时30分左右,袁玉清据此向吉林省人民政府领导和国家安全监管总局工作组报告有关情况。6时左右,李成敏在井下经过反复勘察核对,发现前期搜寻到的遇难者遗体中有两具未被统计,确认此时已搜寻到30具遇难者遗体,随后向王升宇作了汇报。同时,韩成录等人经核对人数后发现井下应该有5人还未找到,向赵显文作了汇报。赵显文随即组织人员再次入井搜寻,至13时又找到了5具遇难者遗体。

按照赵显文的意见,韩成录等八宝煤矿负责人选择容易做通家属工作的吴非等7人作为瞒报对象。30日20时左右,赵显文责成韩成录想办法为瞒报的7名遇难人员办理火化手续。韩成录通过中间人张玉莲,委托当地太平间经营者陈毅造假办理了7人的死亡证明并火化了尸体。事后,韩成录将有关资料交由该矿财务科与遇难者家属协商私了赔偿等事宜。此外,白山市公安局刑警支队在对遇难者遗体尸检过程中,该局副局长丁倍臣和刑警支队支队长金光军于4月1日知道了事故真实死亡人数,均未向上级领导和有关部门报告。

4月5日晚,吉林省前期事故调查组接到群众举报电话,提供了被瞒报的5名死亡人员名单。同时,国家安全监管总局也接到了举报电话,随即要求吉林省人民政府再次全面核查事故伤亡情况。吉林省人民政府立即组织人员对两起事故的死亡和受伤人员分别进行核对。6日11时50分,经吉林省人民政府核实,确认企业在“3•29”事故中瞒报死亡人数7人,实际死亡人数为36人。

调查报告还披露,经进一步调查,八宝煤矿在2012年还瞒报了5起人员伤亡事故(共死亡6人),均通过私下向死者家属赔偿和伪造死亡证明的方式进行火化处理。

此外,调查报告指出,在“3•29”事故发生前,该矿已经发生3次瓦斯爆炸,未造成人员伤亡。该矿不仅没有按规定上报并撤出作业人员,且仍然决定继续在相关区域施工密闭。4月1日,该矿不执行吉林省人民政府禁止人员下井作业的指令,擅自违规安排人员入井施工密闭,又发生瓦斯爆炸事故,造成17人死亡、8人受伤。

吉林八宝煤矿公司屡次瞒报死亡人数

吉林宝源丰大火事故报告摘要：

(一)直接原因。

宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

(二)间接原因。

1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。

(1)企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益而无视员工生命。

(2)企业厂房建设过程中，为了达到少花钱的目的，未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤亡。

(3)企业从未组织开展过安全宣传教育，从未对员工进行安全知识培训，企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力；虽然制定了事故应急预案，但从未组织开展过应急演练；违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。

(4)企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制，虽然制定了一些内部管理制度、安全操作规程，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实；总经理、厂长、车间班组长不知道有规章制度，更谈不上执行；管理人员招聘后仅在会议上宣布，没有文件任命，日常管理属于随机安排；投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。

(5)未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内的安全责任书，企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。

(6)企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故隐患。

(7)未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后，没有认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐患。

2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。

(1)米沙子镇派出所未能认真履行负责全镇消防安全监管工作的职责，发现宝源丰公司符合《吉林省消防安全重点单位界定标准》后，未将宝源丰公司作为二级消防安全重点单位向德惠市公安消防大队上报，未进行盯防和监控；对劳动密集型生产加工企业等人员密集场所监督检查不力，疏于日常消防安全监管，未对该公司进行实地检查，未及时发现其存在的重大事故隐患并下达《整改通知书》督促整改。尤其是对2010年宝源丰公司多次发生的火灾事故没有会同德惠市消防大队进行认真严肃地查处，致使该企业没有吸取事故教训，加强消防安全管理。事故发生后，与企业有关人员共同对消防检查记录进行作假。

(2)德惠市公安消防大队违规将宝源丰公司申请消防设计审核作为备案抽查项目，在没有进行消防设计审核、消防验收的前提下，违法出具《建设工程消防验收合格意见书》；未发现和督促纠正建设单位擅自更换不符合防火标准的建筑材料的问题；未按照《吉林省消防安全重点单位界定标准》将宝源丰公司列为二级消防安全重点单位，实施重点监控；未指导米沙子镇派出所对宝源丰公司定期进行消防安全教育培训；对2010年宝源丰公司多次发生的火灾事故没有认真严肃地查处，致使该企业没有认真吸取事故教训，加强消防安全工作和对重大事故隐患进行整改消除。

(3)德惠市公安局督促指导开展辖区内劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理工作不力；对消防安全重点单位界定工作不力；对米沙子镇派出所消防安全监督管理工作疏于监管。

(4)长春市公安消防支队未能发现和纠正德惠市公安消防大队违规将宝源丰公司建设项目作为备案抽查项目、违法办理消防验收手续等问题；监督指导德惠市公安消防大队开展人员密集场所全覆盖安全监督检查不力；对德惠市公安消防大队失职问题失察。

(5)长春市公安局督促指导德惠市开展劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理工作不得力；对消防安全重点单位界定工作不到位；对德惠市公安局及其消防大队消防安全监督管理工作疏于监督检查。

(6)吉林省公安消防总队宣传贯彻《消防法》及《建设工程消防监督管理规定》(公安部令第106号)、《消防监督检查规定》(公安部令第107号)等法律法规不到位；对长春市公安消防支队及其德惠市公安消防大队存在的问题失察；在业务培训、队伍建设、督促干部依法行政方面存在薄弱环节。

(7)吉林省公安厅对全省消防安全监督管理工作检查督促不到位，对长春市公安及其消防机构消防监督管理工作失察。