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江苏淮安一医院涉嫌骗保:100元住院8天 包吃包住包看病

2018-01-22 20:13:37

据中国江苏网1月22日报道, 淮安仁济医院“100元钱住院8天”包吃保住包看病被政风热线曝光后,引起社会高度关注。今天上午,淮安区医保基金管理中心再发通报,确定该医院涉嫌骗取医保基金并追回33万多元赃款。目前,案件已移交公安机关做进一步处理。

图源:中国江苏网·政风热线

1月9日,政风热线记者根据市民反映的情况,对淮安仁济医院“100元钱住院8天”包吃保住包看病的“惠民”政策进行调查。经过多方取证证实该医院涉嫌以低价吸引患者住院,以此达到骗取医保基金的目的。

“100元钱住院8天”被曝光后,引起社会高度重视,新浪、搜狐、网易等各大新闻网站相继转载,中央电视台新闻1+1栏目组连线政风热线记者跟踪报道。淮安区政府也高度重视,人社、卫计等部门迅速成立工作组展开调查。

1月17日,淮安区医保基金管理中心向政风热线通报,称经过调查分析,初步判断淮安仁济医院存在100元住院行为,并立即暂停该医院医保结算资金的拨付,责令其暂停收治住院病人。

1月22日上午,淮安区社会医疗保险基金管理中心再次向政风热线通报,经相关部门立案调查,淮安仁济医院涉嫌骗取医保基金。根据对该院财务、处方、住院病历等台账的核查,初步判定该院违规获取医保基金30余万元。截止21日上午,该院已将33.67万元退回医保基金账户。21日下午,该案已移送公安机关。

记者:张旭 韩军

早前报道: 

去医院看病,包吃包住包治疗,只需花100元。你信吗?

据江苏新闻广播公众号1月15日报道,近日,江苏淮安市民高先生反映,在淮安市淮安区就有这样一家民营医院,农村老人前来就诊只需缴纳100元钱,即可在医院住院治疗一周,包吃包住。一周之后,还有车辆负责将老人送回家。而所有一切,只需患病老人将自己的社保卡抵押在医院。真的有这样的好事吗?

图源:江苏新闻广播公众号 下同

100块钱,包吃包住包治疗?

去年10月,淮安市淮安区车桥镇人高先生的父亲因为脑梗塞,在淮安市第一人民医院就诊。经过治疗,老人恢复良好。今年元旦,在外务工的高先生给家中打电话时得知,父亲正在一家名为“淮安仁济医院”的民营医院中住院治疗。

家人还告诉高先生,这家医院只要交100元,老人就能在这里住院一周,包吃包住。对此,高先生起初很是疑惑,后来他打听到,的确有人就花了100块钱,在医院吃住了一星期。但前提是,必须把个人身份证和医保卡押在医院,出院时才给取回。

1月9日,记者在淮安区车桥镇见到了高先生的父亲。高老先生告诉记者,得知住院看病只花100块钱,他觉得很实惠,于是自行前往这家医院,住院一周。

记者:在那边给你做了什么治疗知不知道啊?

高老先生:治疗啊?每天挂水。

记者:挂什么水?

高老先生:具体什么药谁知道呢。不知道什么药。其他没了。就光挂水。还有抽血化验,做过一次胸透。

一百元住院一周,不赔本吗?

这家“淮安仁济医院”,位于淮安市淮安区翔宇大道旁。记者在该院二楼病房区看到,每间病房大约十几平米,放置了六七张病床,条件简陋。在病区尽头的一间会议室中,七八名老人正在晒太阳,老人们告诉记者,他们来自淮安区周边各个乡镇,都是被“100元住院一周”的宣传吸引过来,有的老人已经来住过多次院。

记者了解到,在这家医院就诊的老人有几十位,不少都是恢复的不错的脑梗康复老人。但高老先生告诉记者,这里治的是“好人病”,大病这里也治不了。至于为什么价格这么便宜,老人们私下猜测:“它主要靠合作医疗,就是医保这一块。”“他们这个医院,赚的不是你个人的钱,赚的是医保的钱,是公家的钱。”

记者还了解到,无论是来过几次的老人还是初次来住院的,他们的经历都非常类似:入院老人必须有城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗保险(2018年后为城乡居民基本医疗保险);住院期间身份证和医保卡必须留在医院;出院时医院一律不出具住院期间诊疗、检查费用清单明细。住院费用究竟是多少,哪些应由病人自己负担,老人们一概不清楚。

记者以病人家属身份致电该院一位姓陆的负责人,咨询100元住一周院具体包括哪些诊疗过程,这位负责人首先表示,住院须预约,诊疗主要是挂水和全面检查。但是,脑梗康复药、ct等都要额外付费。这位负责人还特别强调,要带上病人的社保卡。

医院门口悬挂着医保定点服务铭牌

向病人收一百,向医保中心报账却是四千多

1月9日下午,记者随同高老先生亲属携带老人身份证、社保卡来到仁济医院,索要高老先生住院期间诊疗、检查费用明细时,却遭到了院方工作人员拒绝。院方表示,必须高老先生本人前来,才能出具相关单据。

那么,住院一周的高老先生,“实际产生”的费用究竟是多少呢?在淮安市淮安区医疗保险基金管理中心,工作人员查询后发现,老人住院一周,仁济医院报送至此的医疗费用总额为4681元,其中纳入城乡医保统筹支付的为3539元,应由患者现金自付的金额为1142元。

淮安区医保管理中心医疗管理股股长王琳介绍,2017年,仁济医院城乡居民医保住院基金结算率在40%至50%左右,按此计算,如果高老先生此次住院结算通过审核,仁济医院可以拿到1416至1750元左右的报销款,而剩余约3000元,则需要医院自己承担。

作为一家以盈利为目的的民营医院,仅收取病人100元,除去医保报销,自己需要“消化”2000多元,医院又是如何盈利的呢?记者再次致电仁济医院这位陆姓负责人,她却表示,不便透露。

淮安市淮安区医保基金管理中心主任朱红伟表示,对这种“100元一周,包吃住治疗”住院方式还是第一次听说,但现在就判断仁济医院有套取甚至骗取医保资金的行为还为时尚早,不排除医院主动让利,以吸引病人前来就诊的可能。但在2017年全年,医保基金管理中心稽查股已经核查出了仁济医院产生的51起不符合医保报销规定的诊疗行为。

朱红伟还介绍说:“2017年,我们通过过稽核和审核病案,这家医院一共有职工医保有27个不符合报销规定,居民城乡医保有24个不符合报销规定。我们发现的并不是这个100块钱住院的问题,而是发现病案里你的治疗不符合相关规定,那么我们直接就是拒绝支付。”

朱红伟表示,在接到记者反馈的情况后,他们已经组织了一支调查小组,对仁济医院的类似行为立即进行调查,该医院是否涉嫌套取医保资金暂时不能下定论。调查结果会第一时间向公众反馈。

“在医疗领域,哪些些东西叫过度医疗,哪些东西叫降低门槛,没有一个完全的权威的解释,我们也只能根据我们日常的工作经验,在审核的时候,我认为你这个不合理,就可以给你拒付。”

业内人士:医院有套取医保资金的嫌疑

“这种情况当地医保部门有责任去调查。”对此,前江苏省胸科医院院长唐进判断,这种行为有可能是医疗机构在非法套取医保资金。“有可能是患者实际的医疗成本只有几百元,医院通过医保报销来盈利。从另一方面来说,医保管理部门也监管资金安全的责任,发现有可能的犯罪线索应该追究并移送公安机关。”

唐进说,如果经过相关部门调查,有医院真的存在利用这种方式套取骗取医保资金,从长远来看,损害的是所有城乡居民基本医疗保险参保人的利益,应该严肃对待。

所有参保人员的利益受损是肯定的。你参加保险,交了保费,同时这里面还有很大一部分是政府给你补贴的,总盘子就这么多,通过其他非法渠道把钱拿走了,你该用的钱就没有了,资金池里的钱就少了,你提供的服务相应就要打折扣。有多少钱办多少事嘛。所以你说的这种现象我觉得非常严重,我们应该向公安、检察机关举报。”

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来源:中国江苏网、江苏新闻广播公众号 | 责任编辑:陆雨聆
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