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徐实:不借助仪器设备,医生还会看病吗

2016-12-24 08:30:06

【文/观察者网专栏作者 徐实】

现如今,医生是经常遭受误解的群体。我们时常会听到身边人有这样的说法:“现在的医生水平不行,总要借助一堆化验和设备才能看病;还是当年的某某大夫有能耐啊,看一眼就能知道这人得的什么病。”这也让许多医生备感委屈——安排这些检查项目,真是对患者负责,和医生有多大能耐真没关系。

上述说法广为流传倒确实有客观原因:在很长一段历史时期里,医疗机构所能提供的常规检查项目非常有限。直到20世纪90年代中期,还只有少数医院拥有哪怕最初级的自动血细胞计数仪。在这种背景下,医生做出诊断主要依靠对病人的直接观察和问询,类似于中医所说的“望闻问切”。不过“望闻问切”并非中医的专利,现代医学同样拥有系统的简易诊断方法——作为专业医护人员的优秀参考书,《默克诊疗手册》里面介绍了许多有价值的简易诊断方法。《默克诊疗手册》可以在网上免费下载,大家在手机里存上一部也不错【1】。

既然中医和现代医学都有系统的简易诊断方法,为什么医生还要安排一些检查项目呢?这还真不是画蛇添足——简易诊断方法虽然便捷,但是误诊概率必然高于依靠技术检查手段的诊断。即使对于名医来说,也是如此。

“医闹”尚未得到有效治理,社会对误诊的宽容程度极低。医生不得不尽可能多地借助技术检查手段,将误诊率降到最低程度

简易诊断方法依靠观察病人的外在症状,但是不同的疾病可能产生相同的症状。例如,细菌、支原体和病毒感染导致的上呼吸道感染,都会引起发烧、咳嗽、多痰等症状;又如,发病早期的乙型脑炎和重感冒都会引起发烧、流鼻涕、嗜睡等症状。当外在症状可能对应多种病因的时候,如果没有技术检查手段作为依据,哪怕名医也只能猜测导致这些症状概率最大的病因,并按照该病因给予治疗。这种思路类似于统计学中的“极大似然算法”。然而,“概率最大”并不意味着“必然如此”。医生又不是神仙,做猜测就难免有猜错的时候,即使名医也有可能失手。不同病因对应的治疗方法是不一样的。以刚才提到的上呼吸道感染为例,抗菌素只对细菌起作用,而对病毒完全无效。如果医生恰好猜错了病因,就会延误治疗,给病人带来更多痛苦。

正因为医生不希望造成误诊,才要安排病人做一些必要的检查项目,例如X光、B超、心电图等设备检查,以及血常规、血生化、各种依靠体外诊断试剂盒的化验检查,等等。这些检查的意义在于提供外在症状之外的客观指标,帮助医生排查病因。例如,只要拿体外诊断试剂盒测试一下,立刻就能判断出病人得的是乙型脑炎还是重感冒,医生就犯不着去猜测了。

在技术条件简陋的情况下,简易诊断方法当然很有价值。外出巡诊和参加抢险救灾的医生,都会大量使用简易诊断方法来救急。可是在技术条件很好的医院里,倘若放着准确可靠的化验手段和设备不用,非要依靠“望闻问切”这种主观性较强的手段,就好比明明有蛋糕吃却非要去啃窝窝头,这又是何苦呢?更何况,现代医学中很多疾病的诊断标准还就是技术手段得出的检查结果。例如,病毒性肝炎的分型依据是病毒基因组测序(例如HBV subtype C,HCV subtype 1等等),光凭外在症状根本无法区分。所以说,医生安排检查并不代表能力不足,本事很大的医生照样需要安排检查项目来确定具体病因,由此才能制订有效的治疗方案。

有些朋友可能要问:我看病的时候想省点钱,医生能不能别给我安排一堆检查项目呢?在当前形势下,恐怕很少有医生愿意这么做。近年来医患关系紧张,许多医生在工作中面临很大的精神压力。某些不负责任的媒体恶意炒作医疗话题,使得医患关系进一步恶化。各地频繁发生的医闹乃至伤医事件,意味着公众对于误诊的宽容程度极低。在这种背景下,医生出于自我保护的需要,必须设法使得误诊概率最小化,因此肯定倾向于依靠检查结果做出诊断。哪怕“望闻问切”能猜个八九不离十,医生也不愿意为了省下检查费用而增加哪怕一点点误诊的风险。反过来说,真要是遇上了胡搅蛮缠的病人或者家属,客观的检验报告有利于界定医疗责任、使医生免遭错怪。所以说,医生安排检查项目,既是为病人负责,也是为自己考虑。

而且,少做一些检查不见得真能省下钱来。仔细研究一下就会发现,我国医保对常规检查项目的报销率非常高;这并非偶然,其实发达国家的医疗保险也是如此,对检查项目给予很高比例的报销,甚至全额报销。社保机构和保险公司并不傻,他们鼓励进行常规检查,是因为常规检查项目有助于控制医疗总费用和治疗风险。如果按照正常流程就医,医疗总费用=检查费用+正确治疗的费用;如果因为省掉检查而导致误诊,医疗总费用=错误治疗的费用+正确治疗的费用。错误治疗的费用远高于检查费用;即使在发达国家,医疗机构的误诊率也在30%左右【2】。由此可见,少做检查会使社保机构和保险公司得不偿失,对病人自身而言也是不划算的赌博。

有些朋友去医院看病的时候,看到医生安排一堆检查项目,不禁怀疑有些检查是否必要,医院是否想从检查项目中大赚一笔。放在逐利动机较强的私营医院,这有些不好说;但在占主流的公立医院中,出于逐利目的安排不必要的检查实属少见。客观地说,我国公立医院的多数检查项目的性价比很高,医院真没必要在这些不起眼的地方“刮地皮”。例如,在我国公立医院,腹部彩超的价格多在300人民币以下;而在美国医院,腹部彩超的价格可达400美元,相差约9倍。中美医院之间,心电图的价格差距差不多也有这么悬殊。我国公立医院中绝对价格较高的检查,大概要属螺旋CT、核磁共振(NMR)之类依靠大型医疗设备的项目。这类设备非常昂贵,采购成本要几百万元。医院肯定要将设备的采购、折旧和维护成本打入检查项目的价格,所以这类检查的费用较高。一般来说,只要医生没有安排多项依靠大型医疗设备的检查,就没有必要怀疑医生有逐利动机。

这些朋友可能仍有疑惑:如果医生没有逐利动机,为何仍要安排一堆检查项目?这是个好问题,咱们不妨摊开来说。得益于生物学的飞速发展,现代医学的知识量呈现爆炸式增长,远远超过一般人的“常识”所能理解的范畴。因此,一般人看来与病症“无关”的检查项目,并不是真的“无关”。例如,对于足部溃烂的病人,医生在局部用药之外,往往还要安排血生化、尿检等化验项目,因为足部溃烂有可能是2型糖尿病引起的继发感染。不了解这些医学知识的非专业人士,未必能理解医生的一片苦心。

哪怕避孕药都有一堆禁忌症。医生开处方之前安排检查项目进行排查,实属情理之中。

图片来源:丁香园 http://obgyn.dxy.cn/article/279354?trace=related

医生安排多项检查的另一种可能是为了排查并发的禁忌症。如果病人同时患有多种疾病,治疗方案就必须考虑多种因素。例如,许多药物都有禁忌症(Contraindication),会明确写在药物说明书中。如果医生想使用这些药物,出于保险起见,总要检查一下患者是否同时患有这些禁忌症。这些医学、药学的专业知识同样超过了“常识”所能理解的范畴。

基于技术手段的医学检查之所以重要,还有另外一方面重要原因:许多疾病在初期没有任何明显症状,根本不可能依靠直接观察病人的简易诊断方法检测出来。例如,0期(原位癌)或1期的非小细胞肺癌,病灶直径一般在1.5厘米以下,病人自身一般没有任何感觉。在我国的临床实践中,0期和1期的非小细胞肺癌往往是在单位组织的体检中以“撞大运”的方式发现的。正因为简易诊断方法有局限性,早期诊断技术的开发才成为生物产业的热点。

早期诊断技术的基本思想就是——在病人出现明显症状之前判明病因,这正是行“望闻问切”所不能及之事。近年来,一些癌症早期筛查技术陆续问世,相对比较成熟的包括PMSA(前列腺癌),甲胎蛋白AFP,HSP90(肝细胞癌)【3】等等;基于外周血cfDNA的癌症早期筛查技术也在研发中,几年内很可能有重大成果面世。

随着早期诊断技术的完善,我们的医疗模式在可预见的未来将出现巨大变化。从前的人们往往在感觉到明显的症状之后才去医院就诊。时至今日,仍有许多中老年人坚信“病是在医院里看出来的”。而未来的医疗模式很可能是:无论自我感觉如何,人们都会定期去医院体检,通过廉价可靠的各项检查,系统地分析健康状况。如果没查出病来,当然再好不过;如果通过早期筛查和诊断确诊了病因,那就尽早安排治疗。这样可以防止“小病拖成大病”,有效地降低医疗总费用。到那个时候,人们都会对“医生安排一堆检查项目”感到司空见惯。

希望各位朋友读过这篇科普文章之后,能够给予医生更多的理解,今后就诊时最好配合完成医生安排的检查项目。闻道有先后,术业有专攻。尊重医生的专业素养,也有利于维护我们自己的健康。

参考文献:

【1】默克诊疗手册:http://www.msdmanuals.com/zh/首页/resourcespages/about-the-manuals

【2】中国政协新闻网:http://cppcc.people.com.cn/n/2014/0924/c34948-25720624.html

【3】新华网:http://www.bj.xinhuanet.com/jzzg/2016-10/19/c_1119751421.htm

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徐实

徐实

资深生物制药专家

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来源:观察者网 | 责任编辑:小婷
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