【文/观察者网专栏作者 徐实】

现如今，医生是经常遭受误解的群体。我们时常会听到身边人有这样的说法：“现在的医生水平不行，总要借助一堆化验和设备才能看病；还是当年的某某大夫有能耐啊，看一眼就能知道这人得的什么病。”这也让许多医生备感委屈——安排这些检查项目，真是对患者负责，和医生有多大能耐真没关系。

上述说法广为流传倒确实有客观原因：在很长一段历史时期里，医疗机构所能提供的常规检查项目非常有限。直到20世纪90年代中期，还只有少数医院拥有哪怕最初级的自动血细胞计数仪。在这种背景下，医生做出诊断主要依靠对病人的直接观察和问询，类似于中医所说的“望闻问切”。不过“望闻问切”并非中医的专利，现代医学同样拥有系统的简易诊断方法——作为专业医护人员的优秀参考书，《默克诊疗手册》里面介绍了许多有价值的简易诊断方法。《默克诊疗手册》可以在网上免费下载，大家在手机里存上一部也不错【1】。

既然中医和现代医学都有系统的简易诊断方法，为什么医生还要安排一些检查项目呢？这还真不是画蛇添足——简易诊断方法虽然便捷，但是误诊概率必然高于依靠技术检查手段的诊断。即使对于名医来说，也是如此。

“医闹”尚未得到有效治理，社会对误诊的宽容程度极低。医生不得不尽可能多地借助技术检查手段，将误诊率降到最低程度

简易诊断方法依靠观察病人的外在症状，但是不同的疾病可能产生相同的症状。例如，细菌、支原体和病毒感染导致的上呼吸道感染，都会引起发烧、咳嗽、多痰等症状；又如，发病早期的乙型脑炎和重感冒都会引起发烧、流鼻涕、嗜睡等症状。当外在症状可能对应多种病因的时候，如果没有技术检查手段作为依据，哪怕名医也只能猜测导致这些症状概率最大的病因，并按照该病因给予治疗。这种思路类似于统计学中的“极大似然算法”。然而，“概率最大”并不意味着“必然如此”。医生又不是神仙，做猜测就难免有猜错的时候，即使名医也有可能失手。不同病因对应的治疗方法是不一样的。以刚才提到的上呼吸道感染为例，抗菌素只对细菌起作用，而对病毒完全无效。如果医生恰好猜错了病因，就会延误治疗，给病人带来更多痛苦。

正因为医生不希望造成误诊，才要安排病人做一些必要的检查项目，例如X光、B超、心电图等设备检查，以及血常规、血生化、各种依靠体外诊断试剂盒的化验检查，等等。这些检查的意义在于提供外在症状之外的客观指标，帮助医生排查病因。例如，只要拿体外诊断试剂盒测试一下，立刻就能判断出病人得的是乙型脑炎还是重感冒，医生就犯不着去猜测了。

在技术条件简陋的情况下，简易诊断方法当然很有价值。外出巡诊和参加抢险救灾的医生，都会大量使用简易诊断方法来救急。可是在技术条件很好的医院里，倘若放着准确可靠的化验手段和设备不用，非要依靠“望闻问切”这种主观性较强的手段，就好比明明有蛋糕吃却非要去啃窝窝头，这又是何苦呢？更何况，现代医学中很多疾病的诊断标准还就是技术手段得出的检查结果。例如，病毒性肝炎的分型依据是病毒基因组测序（例如HBV subtype C，HCV subtype 1等等），光凭外在症状根本无法区分。所以说，医生安排检查并不代表能力不足，本事很大的医生照样需要安排检查项目来确定具体病因，由此才能制订有效的治疗方案。

有些朋友可能要问：我看病的时候想省点钱，医生能不能别给我安排一堆检查项目呢？在当前形势下，恐怕很少有医生愿意这么做。近年来医患关系紧张，许多医生在工作中面临很大的精神压力。某些不负责任的媒体恶意炒作医疗话题，使得医患关系进一步恶化。各地频繁发生的医闹乃至伤医事件，意味着公众对于误诊的宽容程度极低。在这种背景下，医生出于自我保护的需要，必须设法使得误诊概率最小化，因此肯定倾向于依靠检查结果做出诊断。哪怕“望闻问切”能猜个八九不离十，医生也不愿意为了省下检查费用而增加哪怕一点点误诊的风险。反过来说，真要是遇上了胡搅蛮缠的病人或者家属，客观的检验报告有利于界定医疗责任、使医生免遭错怪。所以说，医生安排检查项目，既是为病人负责，也是为自己考虑。

而且，少做一些检查不见得真能省下钱来。仔细研究一下就会发现，我国医保对常规检查项目的报销率非常高；这并非偶然，其实发达国家的医疗保险也是如此，对检查项目给予很高比例的报销，甚至全额报销。社保机构和保险公司并不傻，他们鼓励进行常规检查，是因为常规检查项目有助于控制医疗总费用和治疗风险。如果按照正常流程就医，医疗总费用=检查费用+正确治疗的费用；如果因为省掉检查而导致误诊，医疗总费用=错误治疗的费用+正确治疗的费用。错误治疗的费用远高于检查费用；即使在发达国家，医疗机构的误诊率也在30%左右【2】。由此可见，少做检查会使社保机构和保险公司得不偿失，对病人自身而言也是不划算的赌博。

有些朋友去医院看病的时候，看到医生安排一堆检查项目，不禁怀疑有些检查是否必要，医院是否想从检查项目中大赚一笔。放在逐利动机较强的私营医院，这有些不好说；但在占主流的公立医院中，出于逐利目的安排不必要的检查实属少见。客观地说，我国公立医院的多数检查项目的性价比很高，医院真没必要在这些不起眼的地方“刮地皮”。例如，在我国公立医院，腹部彩超的价格多在300人民币以下；而在美国医院，腹部彩超的价格可达400美元，相差约9倍。中美医院之间，心电图的价格差距差不多也有这么悬殊。我国公立医院中绝对价格较高的检查，大概要属螺旋CT、核磁共振（NMR）之类依靠大型医疗设备的项目。这类设备非常昂贵，采购成本要几百万元。医院肯定要将设备的采购、折旧和维护成本打入检查项目的价格，所以这类检查的费用较高。一般来说，只要医生没有安排多项依靠大型医疗设备的检查，就没有必要怀疑医生有逐利动机。

这些朋友可能仍有疑惑：如果医生没有逐利动机，为何仍要安排一堆检查项目？这是个好问题，咱们不妨摊开来说。得益于生物学的飞速发展，现代医学的知识量呈现爆炸式增长，远远超过一般人的“常识”所能理解的范畴。因此，一般人看来与病症“无关”的检查项目，并不是真的“无关”。例如，对于足部溃烂的病人，医生在局部用药之外，往往还要安排血生化、尿检等化验项目，因为足部溃烂有可能是2型糖尿病引起的继发感染。不了解这些医学知识的非专业人士，未必能理解医生的一片苦心。

哪怕避孕药都有一堆禁忌症。医生开处方之前安排检查项目进行排查，实属情理之中。

图片来源：丁香园 http://obgyn.dxy.cn/article/279354?trace=related

医生安排多项检查的另一种可能是为了排查并发的禁忌症。如果病人同时患有多种疾病，治疗方案就必须考虑多种因素。例如，许多药物都有禁忌症(Contraindication)，会明确写在药物说明书中。如果医生想使用这些药物，出于保险起见，总要检查一下患者是否同时患有这些禁忌症。这些医学、药学的专业知识同样超过了“常识”所能理解的范畴。

基于技术手段的医学检查之所以重要，还有另外一方面重要原因：许多疾病在初期没有任何明显症状，根本不可能依靠直接观察病人的简易诊断方法检测出来。例如，0期（原位癌）或1期的非小细胞肺癌，病灶直径一般在1.5厘米以下，病人自身一般没有任何感觉。在我国的临床实践中，0期和1期的非小细胞肺癌往往是在单位组织的体检中以“撞大运”的方式发现的。正因为简易诊断方法有局限性，早期诊断技术的开发才成为生物产业的热点。

早期诊断技术的基本思想就是——在病人出现明显症状之前判明病因，这正是行“望闻问切”所不能及之事。近年来，一些癌症早期筛查技术陆续问世，相对比较成熟的包括PMSA（前列腺癌），甲胎蛋白AFP，HSP90（肝细胞癌）【3】等等；基于外周血cfDNA的癌症早期筛查技术也在研发中，几年内很可能有重大成果面世。

随着早期诊断技术的完善，我们的医疗模式在可预见的未来将出现巨大变化。从前的人们往往在感觉到明显的症状之后才去医院就诊。时至今日，仍有许多中老年人坚信“病是在医院里看出来的”。而未来的医疗模式很可能是：无论自我感觉如何，人们都会定期去医院体检，通过廉价可靠的各项检查，系统地分析健康状况。如果没查出病来，当然再好不过；如果通过早期筛查和诊断确诊了病因，那就尽早安排治疗。这样可以防止“小病拖成大病”，有效地降低医疗总费用。到那个时候，人们都会对“医生安排一堆检查项目”感到司空见惯。

希望各位朋友读过这篇科普文章之后，能够给予医生更多的理解，今后就诊时最好配合完成医生安排的检查项目。闻道有先后，术业有专攻。尊重医生的专业素养，也有利于维护我们自己的健康。

参考文献：

【1】默克诊疗手册：http://www.msdmanuals.com/zh/首页/resourcespages/about-the-manuals

【2】中国政协新闻网：http://cppcc.people.com.cn/n/2014/0924/c34948-25720624.html

【3】新华网：http://www.bj.xinhuanet.com/jzzg/2016-10/19/c_1119751421.htm

本文系观察者网独家稿件，文章内容纯属作者个人观点，不代表平台观点，未经授权，不得转载，否则将追究法律责任。关注观察者网微信guanchacn，每日阅读趣味文章。