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徐实:医改的出路在哪里?

2019-06-17 07:37:07

【文/ 观察者网专栏作者 徐实】

6月13日,国家卫健委等十部委发布《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》。笔者随即在观察者网风闻社区发表文章《医改的症结在哪里?》,认为限制公立医院的数量和规模,指望营利性的私营医院解决群众的基本医疗需求,逻辑上无法成立,现实中难以操作。凡事有破有立。今天写个续篇《医改的出路在哪里?》,既分析前些年医疗改革的失误,也探讨今后医疗改革健康合理的发展方向。

现行医疗资金结算制度导致资源错配

在我国的公立医院中,过得最滋润的当属301医院、北京医院、北京协和医院等极少数高级别医院,这与其服务对象有关;其次是积水潭医院(骨科、烧伤科),阜外医院(心血管科)等专业性方向极强的“业内高手”。现实中也就他们比较“不差钱”,除此之外,绝大多数公立医院手头都挺紧的,包括许多地区性的大型三甲医院。

在当前制度下,绝大多数公立医院从卫生系统直接获得的财政拨款只能用“少得可怜”来形容。上海市已经是全国财政水平比较好的地区了。根据上海市政府公示的信息【1】,2017年上海市第一人民医院获得的财政拨款是2.41亿元,全年支出为39.49亿元,医院需要创造37.08亿元的事业单位收入,才能实现收支平衡。

对当前制度比较形象的形容就是:一方面让医院饿着肚子去讨钱,另一方面又让医保基金捂着钱袋不愿给。某些所谓“专家”声称,这种制度体现了“市场博弈”、“充分制衡”;而在广大医务人员看来,这种畸形的制度纯属“逼良为娼”。

公立医院获得的财政拨款还不够付水电费和工资,公立医院不想饿死就必须设法创造收入。迫切的生存压力造成了资源错配:医院为了从医保基金获得收入,首先考虑的不是什么诊疗手段客观上最有效,而是什么诊疗手段更有利于从医保基金那里抠出几个钱来。这直接导致当前突出的过度医疗现象,比较有代表性的包括:输液泛滥,住院泛滥,“大检查”、“大处方”泛滥。

临床给药途径的基本原则是:能口服用药,就不使用肌肉注射;能肌肉注射,就不安排输液。这是因为消化道能够减缓药物吸收速度,药物随血液进入肝脏时,肝脏还能发挥解毒的功能。万一药物产生了不良反应,口服给药途径也会为治疗和抢救提供更长的时间窗口。但是上述基本原则在我国并未得到很好的遵循。我国每年输液量超过100亿瓶,相当于13亿人口每人每年输液8瓶,远高于国际上每年每人2.5到3.3瓶的平均水准【2】。换言之,许多疾病本来可以用安全的口服药物来治疗,却被医院换成了输液,因为输液有利于医院从医保基金套取更多收入。

病人本来不需要住院,医院却主动安排病人住院冶疗。这种怪象被称为“挂床住院”,目的是套取医保基金。这种现象,在床位不太紧张的一级二级公立医院并不少见。其实,还有吃相更加难看的:2019年,国家医保局公布了第二批骗保典型案例,其中,安徽省淮南市毛集第二医院以免费体检为由,获取阜阳市颍上县参合群众信息,编造住院治疗材料,套取新农合基金。2016年8月至2018年8月,该院共编造450人次虚假住院信息,骗取新农合基金136万元,在16起骗保案例中违法人数最多、金额最高。

“大检查”指的是给病人安排不必要的检查。给治疗心血管疾病的古稀老人做一堆梅毒、艾滋病的检测,这不是搞笑吗?“大处方”则是开一堆疗效不明确的中成药。在医务人员的圈子里,“西药负责疗效,中成药负责收入”是彼此心知肚明的事情。由于医保基金不堪其扰,2017年2月21日,人社部更新了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》,这个新版的医保目录对很多中成药的适应症进行了严格限制,使不符合适应症的处方得不到医保偿付。此举稍稍刹住一点中成药“大处方”的风气,但是这类问题至今没有得到彻底解决。

在“逼良为娼”的制度下,公立医院为了维持生存,不得不采取最有利于从医保基金套现的诊断治疗手段,而不是性能价格比最高的诊断治疗手段。过度医疗造成了严重的医保资源浪费。比方说,原本¥2000就能治好的病,医院却要设法花上¥10000,以便从医保套现。可是医院要是不这么做,别说升级医院的硬件,连医务人员的工资奖金都没着落。

公立医院和医保基金,一方急着要钱,一方拖着不给。医保基金现在状况艰难:一方面,人口快速老龄化导致医保基金支出迅速增加;另一方面,医院的逐利倾向令医保难以应付,骗保现象仍相当严重,“跑冒滴漏”使得医保不堪重负。两方面因素的叠加,使得许多地方都出现了医保基金拖欠公立医院费用的情况。

2016年,湖南中南大学附属湘雅二院公开拒收长沙市的医保患者,规定“长沙市医保,除危重病人外,只能提供门诊就医,暂不能办理入院就医”。这是因为,长沙市医保长期拖欠湘雅二院医保结算款,医保额度也早已超支,医院不得已,只能拒收医保病人【4】。

图片来源:百度百科

最近几年接近年底的时候,多地医疗耗材被医院停用的消息接连传出,甚至普通外科手术大部分止血材料都停了,手术量明显下降。这哪里是“充分制衡”?分明是“两败俱伤”!

“逼良为娼”的制度还使得医患关系极为紧张。病人经常怀疑医生从自己身上榨取不必要的治疗费用,很难建立对医生的信任。近年来,医闹和伤医事件层出不穷,让许多医务人员感到缺少职业尊严、甚至起码的安全感。医务人员在夹缝中做人,进退两难——如果按照性价比最高的方法治疗病人,估计很难完成营收指标;如果优先完成营收指标,很难说对病人没有一丝愧疚。医务人员的本职工作是治病救人,可现实却迫使他们不得不像会计师、谋略家一样,周旋于患者、家属、领导之间,与医保政策斗智斗勇。

现行医疗资金结算制度,其根本的方向性就有问题。方向性的问题如果得不到解决,走得越远,错得就越离谱。而今观之,“市场万能,可以自动解决一切问题”这种源于庸俗经济学的思想,正是改革开放之后形成的新型迷信。破除这种迷信,才是真正意义上的解放思想,才能使医疗改革取得实质性进展。

改变公立医院的收入来源是唯一的破局方法

就整体而言,公立医院处于“严重贫血”的状态,基层医院人才不足,大型医院人满为患。某些政策制订者,既要公立医院多干活,又不想增加对公立医院的财政投入。这种“既要马儿跑,又要马儿不吃草”的“永动机思想”,使得公立医院、医保基金、医务人员、病人群体这四方,全都觉得自己吃了大亏、心气不顺。医疗改革的出路在哪里?出路只有一个——增加对公立医院的财政投入,使医务人员的收入正常反映其劳动价值。

这倒不意味着政府需要大量增加财政收入,毕竟许多地方政府在财政上也不宽裕。大道至简,最简单的方法,可能是可行性最好的——地方政府每年直接从运营的医保基金中划出一块蛋糕,作为对公立医院的财政投入,辅之以全新的公立医院考评体系,以及更为严格的医保报销政策。这套“组合拳”就足以解决很多问题。

有人可能要问:这不是把钱从左裤兜换到右裤兜吗?能解决问题吗?

看问题不能只看表象。一进一出的资金调配,起到的作用是从根本上改变利益格局。往下说一说,诸位自然就明白了。

增加对公立医院的财政投入,意在从源头上消灭公立医院不正常的逐利动机。在理想的状况下,应将差额拨款比例提高到35%左右,也就是1985年的水平。

通过经济手段消灭不正常的逐利动机,历史上确有先例:北魏王朝近百年的时期里没给各级官员发过工资,官员平日的收入来源于贪污、掠夺和统治者随意性的赏赐。然而,北魏逐渐在中原确立统治地位之后,通过战争进行掠夺的机会不断减少,各级官吏便毫无顾忌地盘剥、搜刮民脂民膏,导致社会矛盾的激化和政治统治的危机【5】。北魏文成帝、献文帝时期虽然开展了反贪污运动,但收效极为有限——政府不发工资,可是文武百官能让全家喝西北风吗?在不合理的制度下,“清廉”只能是空谈。

直到公元484年,北魏仿效两汉魏晋旧制全面推行俸禄制度,文武百官这才正式领工资。俸禄确定之后,贪赃满一匹者即处死。强力反贪给北魏政治带来了清新的局面。反贪之所以有效,关键在于完善制度(俸禄制)与法律(北魏律),一方面承认并满足官员合理的利益诉求,从源头上消灭了官员贪污腐化和横征暴敛的直接动机,另一方面依法惩治贪腐,做到赏罚必行。

北魏孝文帝

参考历史经验,增加对公立医院的财政投入,意味着承认并满足公立医院合理的利益诉求——公立医院要想维持正常运作,本来就需要这么多钱。与其让公立医院通过灰色手段从医保基金忽悠钱,还不如直接把钱大大方方地交给公立医院。当然,这钱也不是白拿的:公立医院从此以后要实行更加严格的财务管理制度,某些财政拨款要定向使用,比如工资基金不能用来搞室内装修。

既然“情有可原”的灰色空间完全不存在了,卫生管理部门就有理由大大加强对公立医院的管控,对其财务违规采取更加严厉的惩处。可以允许公立医院每年留存一定比例的收入作为医疗基金,供医院自主升级软硬件,以及应付不可预见开支(例如抢救重大事故和灾害产生的大量伤员)。在此前提下,公立医院自己的“小金库”应一律取缔——既然有了合法的“零花钱”,就应该相应提高财务透明程度,这才有利于杜绝腐败。

承认并满足公立医院合理的利益诉求,增加对公立医院的财政投入,还有助于大幅度提高医疗资源的使用效率。前文中提到的输液泛滥,住院泛滥,“大检查”、“大处方”泛滥,都属于典型的过度医疗。

过度医疗的本质是对医保资源的浪费,经济学意义上的边际收益为零:可以吃口服药物的病人被安排输液,可以不住院的病人被安排住了院,并不会康复得更好;“大检查”、“大处方”就更不用说了,连病人自己都深恶痛绝。

如果公立医院获得了相对充裕的经费支持,便不再拥有从医保基金套现的强烈逐利动机;卫生管理部门和医保局,应当顺势推行大刀阔斧的改革,全面建立以诊疗手段性能价格比为主导的新型公立医院考评体系,以此区分公立医院的先进后进。

在以性能价格比为主导的新型考核体系下,公立医院的关注点将会变成——如何以有限的经费为尽可能多的病人提供治疗。这时公立医院就会意识到,给一个病人安排输液的费用,换成口服药物足以治愈5个病人,那么能开口服药物就不会安排输液。“大检查”、“大处方”将会自然消失,因为医院要将它们留给真正有需求的病人。构建合理的利益分配体系和考核体系,能够促使公立医院将浪费医保资源的过度医疗,转化为有效的医疗供给——即使不多花钱,也能多办事,将好钢用在刀刃上便是。

以性能价格比为主导的新型考核体系,还能从根本上解决医患矛盾,重建医患之间的信任。区分公立医院先进后进的标准是诊疗手段的性能价格比,性能价格比越高的医院,在财政支持上就会得到越多的倾斜。简而言之:谁更会花钱,就给谁更多钱花。如此一来,医生的价值取向就会出现根本的转变——从如何完成经营指标、获取医保经费,变成如何提高诊疗手段的性能价格比、为病人节省治疗费用。这样的医生当然会受到病人的欢迎。如果某些高收入的病人情愿花更多的钱,享受更高端、更舒适的服务,大可去私营医院寻求解决方案——这才是“社会办医”的意义所在。

只要消灭了公立医院不正常的逐利动机,医保基金的压力立刻就会减小很多。唯有让医生远离商人的身份,医保控费的终极目标才有可能实现。而今观之,要想让医保基金顺畅地运营下去,节流比开源更重要。毕竟中国人口基数太大,若不从根本上解决医保基金跑冒滴漏的现象,再怎么开源也挡不住医保基金被很快掏空。

社会办医的合理发展方向

说完公立医院,再说社会办医。“限制公立医院的数量和规模,为社会办医留足空间”,纯属逻辑不能自洽的伪命题。公立医院存在的意义,是以可控的成本满足普通群众的基本医疗需求,让他们有尊严地活下去,公立医院的健康发展方向是不断提高诊疗手段的性能价格比。而私营医院客观上需要利润空间,倾向于提供高附加值的医疗服务,而这不见得属于“普通群众的基本医疗需求”。所以,公立医院与社会办医之间的关系并非“此消彼长”,而是难以相互取代。

我国仍是人均收入不高的发展中国家,公立医院出于人道主义,必须对支付能力不高的病人群体进行救助甚至救济——而私营医院根本不可能成为“接盘侠”。

社会办医的意义只能定义为——公立医院体系之外的有益补充。当然,中国人口基数足够大,哪怕是作为“有益补充”,公立医院体系之外的市场空间,对社会办医已是“广阔天地,大有作为”。社会办医的意义在于增加有效的医疗服务供给。靠虚假宣传、坑蒙拐骗起家的医院,并未增加有效的医疗服务供给,这种社会毒瘤正是整顿医疗环境需要开刀的对象。

对于诸多私营医院的乱象,卫生管理部门也有责任。平心而论,卫生管理部门的业务指导水平近年来不断提高,多数公立医院是越办越好。但是问题在于,卫生管理部门的业务指导主要覆盖公立医院,对私营医院管得不是太多、而是太少。

公立医院每年要接受卫生管理部门的大量检查,检查标准不可谓不严格,所以多数公立医院在运营上还是很守规矩的。但是私营医院却很少接受卫生管理部门的检查和督导,以致感觉自己身处化外之地、尽可胡作非为。

2019年6月,甘肃临夏市公安局发布通告,称近期积极开展扫黑除恶专项斗争,侦破了当地6家医院涉嫌违法犯罪案件,刑拘犯罪嫌疑人25名。6家被打击医院中,5家法人代表为福建省莆田市人。该通告还向社会公开征集这些医院的犯罪线索,并已收到600多人举报【6】。在国家医保局和各地方政府通报的医保骗保案件中,私营医院均占据压倒性多数。

大量私营医院,就其糟糕的执业水准和管理水平而言,压根就不应该生存到今天。卫生管理部门现行的管理方法,类似这样:对于“嫡子”,采取“孟母三迁”的态度严格管教,聘名师加以指导;而对于“庶子”,则很少过问,只要有口饭吃饿不死就行了。结果“庶子”外出惹是生非,沦为扰民的街头小混混,损害的是广大群众的切身利益。

以发展的眼光来看,应该一碗水端平,对私营医院给予更高水平的业务指导——该帮的帮,该罚的罚,该关的关。唯有采取法家的手段,赏罚并用,才能彻底整治医疗服务领域的乱象,实现真正意义上的优胜劣汰。

刮骨疗毒,终究是为了打造强健的体魄。其实社会办医还是值得看好的,但是政府不能搞“无为而治”、当“甩手掌柜”,而要积极引导社会办医的方向,使得进入医疗领域的投资发挥良好的效能,切实增加医疗服务的有效供给。社会办医有几个有价值的发展方向,以下具体探讨一下:

1)发展专业性强的特色医疗服务

社会办医,不见得要按照“大而全”的路数发展,更没必要和三甲医院PK。发展基于先进医疗技术的特色医疗服务,倒有可能迅速崭露头角。一些先进医疗技术属于新生事物,尚未在公立医院得到全面推广,而公立医院接受新疗法客观上存在一定滞后性。社会办医完全有可能利用这一时间差,以特色医疗服务轻而易举地完成市场区分,吸引特定病人群体前来就诊。

例如,前些年的伽玛刀技术,现在的质子重离子肿瘤治疗技术,都已经让一批医院光明正大地名利双收。呼之欲出的肿瘤个性化疫苗技术,很可能会形成下一个风口。

2)填补公立医院难以覆盖的区域

住在县城、集镇、乡村的群众来说,一生病就往大型中心医院跑是不现实的。但是出于集约化管理的需要,规模化的公立医院又只能建立在人口密度较高的地区,这是一个客观上存在的矛盾。以社会办医的形式,在人口密度不高的地区建立中小型诊所、甚至连锁医疗机构,可以提高当地群众就医的便利性。实践证明,群众还是愿意为便利性买单的——即使大型超市已经形成了成熟的商业模式,深入居民区的便利店依然活得挺好。在医疗领域,至少对部分患者、对部分疾病这个道理也是适用的。

3)推动医疗服务的升级

应该这样理解社会办医——只要使用卫生系统之外的投资兴办医疗机构,都算社会办医的范畴,国有资产照样可以进入这一领域。事实上,国企主导的社会办医,做得还真不错。华润医疗和中信医疗都是这一领域的“国家队”。以华润医疗为例【7】,现在拥有综合医疗服务、医生集团、快捷诊所等业务板块,旗下112家医疗机构承载了822万人次的年门诊量。

华润医疗近年主导的一些并购堪称德政。因为被华润医疗纳入旗下的一些医院,原是国企的职工医院。国企改革要求国企移交职工医院等非核心业务,可是职工医院又不宜“一关了之”——好好的资产岂能闲置?何况职工和周边群众总得有看病的地方。于是华润医疗成了接盘的“及时雨”,将京煤集团总医院、北京空港医院、淮北矿工总医院、徐州市矿山医院、武钢总医院等一众医院纳入旗下。

由华润医疗开展企业化运作的优势在于,解决了医院建设性投资的来源问题,使得医院能够适时进行设备和服务的升级。服务升级了,慕名前来就诊的病人自然增加,这也是增加了有效的医疗服务供给。

鼓励社会办医的基本思想,可以总结为一句话——“君子爱财,取之有道”。我国社会办医的整体水平不够高,并不是公立医院“迫害”导致的,而与自身发展模式的不足有关。国家鼓励社会办医,首先应该从价值观和方法论上加以积极引导,保证其经营方式“取之有道”。只要方向对了,在中国巨大的人口基数下,收入会自动送上门来。

结语

医疗改革的关键在于认清主要矛盾,对症下药。倘若连主要矛盾是什么都没有弄清楚,胡乱抓药能有疗效才怪。进一步的医疗改革,迫切需要破除“市场万能”的新型迷信,把“为人民币服务”真正变成“为人民服务”。

参考文献:

【1】上海市政府:http://www.shanghai.gov.cn/Attach/Attaches/201702/201702100948109090.pdf

【2】三湘都市报:https://news.sina.cn/sh/2019-01-15/detail-ihqfskcn7188141.d.html?from=wap

【3】搜狐网:https://m.sohu.com/a/304784230_313745/?pvid=000115_3w_a

【4】中国新闻社:http://www.chinanews.com/m/gn/2018/07-06/8558371.shtml

【5】凤凰资讯:http://news.ifeng.com/history/1/renwu/200808/0802_2665_690492_4.shtml

【6】搜狐网:https://m.sohu.com/a/320299803_665455/?pvid=000115_3w_a

【7】华润医疗:http://www.phg.com.cn

本文系观察者网独家稿件,未经授权,不得转载。

徐实

徐实

资深生物制药专家

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来源:观察者网 | 责任编辑:陈轩甫
专题 > 医疗改革
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