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棒棒医生:大量真实案例可以证明疗效吗?

2020-10-12 07:52:13

【文/余向东】

个案不能证明疗效,这个容易理解。

古代医书中记载了大量有“神效”的偏方。比如《本草纲目》中一方说,立春后的雨水,夫妻各饮一杯后同房,就能生儿子,李时珍对其疗效的评价是“神效”。今天,不会有人还相信或试用这个荒唐的方子吧。但是,这个方子应该不是李时珍编造或撒谎的结果,它的“神效”极可能有“真实案例”作证据,可能真有某对夫妻喝了立春雨水后得了子,古人只是轻率地把个案的时间先后关联当成了因果关系而已。

但是,如果说大量的个案也不能证明疗效,恐怕就不那么容易理解了。

一个人吃某药后病好了,你可以说偶然,说是自限;一百一千乃至一万个病人都吃某药,按时髦的术语说,某药的治疗参与率达到100%,病也都好了,难道还不能证明某药对某病有效吗?当然前提是,这大量的个案都是“真实案例”,绝没有弄虚作假的成分。

现代医学给出的答案非常无情:即便是大量真实案例,也不能证明疗效。

这不是杠精吗?大量真实案例都不能证明疗效,难道大量虚假案例才能证明疗效?

问题不在真实不真实,而在因果关系的判断:那真实的做法是否即是疗效的原因?那疗效是否就是我们所追求的疗效?

有点不好理解,我们举例说明。

有一种脚肿并且劳累后还喘气的病症,一开始,我们都不知道其原因,也没有有效的药物。但在英国什罗普郡的乡村,有一个农妇,名叫“赫顿妈妈(Mother Huttun)”,她有一种秘方,不知道是祖传的,还是她自己发明的,吃了后不仅脚不肿了,干活还倍儿有精神,真的有“神效”。这不是传闻,有名有姓的,绝对是“真实案例”,它吸引了一位博学多才又多情的专业医生,威廉.威瑟灵(William Withering,1741-1799)。

威瑟灵得知农村老太太的神奇案例完全是偶然。他当时刚从爱丁堡医学院毕业不久,还是个小鲜肉住院医,在治病过程中,对一位美女病人海莲娜着了迷,追着她去了农村。因为海莲娜喜欢画植物插图,威瑟灵就疯狂地去采集各种植物标本供其写生素描。4年后,不仅追到了美女,还额外成了植物分类学家(同时,他还是化学家和地理学家),出版了一本惊动植物学界的名著《大不列颠自然生长的植物分类全集》。就在这过程中,他听说了农村老太太的故事。他确认了那都不是故事,而是“真实案例”,就花钱买下了老太太的偏方。

如果仅满足于继承偏方,威瑟灵将淹没在医学史的浩瀚大海中。他运用他的专业技能,从原方20种材料中找出了真正有效的紫花洋地黄,再对这个植物的根茎叶花果分别进行剂量、剂型和效果的各种实验。穷9年时间,治疗了163名病人(其中有一位病人是伟大的进化论创始人达尔文的爷爷),最终于1785年发表了《洋地黄组分研究及其医学应用》的专著。这一成果为威瑟灵带来了世界级的荣誉,不仅开创了心衰治疗的“洋地黄时代”,也为药理学的早期建立树立了科学研究的典范。(如图,手拿洋地黄的威瑟灵)

类似的故事在中国也曾发生过。大约1969年,哈医大一个下乡巡回医疗组无意中听说一个民间医生的偏方可以治疗癌症。以药师韩太云为主的团队拿回这个偏方进行了大量动物毒理药理实验,最后去掉了偏方中的其他成分,做成了以三氧化二砷为主要成分的“癌灵1号”注射液。这个注射液后来进一步提纯为三氧化二砷单体,成为急性早幼粒细胞白血病的特效药,震动了国际血液病届,被认为是中国药物中和青蒿素同级别的成果。可惜的是,韩太云及相关人员去世得早,不仅没有获得相应的荣誉,反而陷入近乎荒谬的知识产权争议之中。

闲话打住,书归正传。

自威瑟灵后200多年中,洋地黄一直稳居心衰治疗的头把交椅。我毕业后的很多年中,提到慢性心衰的治疗,必是“强心、利尿、扩管”六个字,而强心是第一原则。我们在临床上也确实见过无数的慢性心衰案例,用了洋地黄类药物后,症状明显缓解。洋地黄“强心”的疗效从来就没有人(当然包括我)怀疑,支撑它的正是无数的“真实案例”。

但是很“不幸”,医学进入了循证时代,所谓大量的真实案例再也不能成为确凿无疑的疗效证据。洋地黄正是一个典型的例子。

1997年,著名的DIG试验揭榜,其试验目的是要评估长期服用地高辛对心衰患者病死率的影响,共纳入了6800例心衰患者,随机分为地高辛组和安慰剂组,随访37个月,结果显示,地高辛虽然可以改善症状降低住院率,却并不降低总死亡率。不能降低死亡率,仅仅改善症状,这样的药物显然不是我们所期待的。糟糕的是,更多的试验证明,在洋地黄类药物中,除了地高辛是中性的外,其他的品种反而会增加死亡率。

这结果简直让人无法接受!明明有那么多的百万千万的真实案例,可以“证明”洋地黄能改善症状,无数医生可以以人格,甚至党性来担保,洋地黄绝对绝对有效!

但大样本随机对照双盲的临床试验一次次重复了同样的结果,它比“真实案例”更真实,更让人信服。200多年的悠久历史、坚实的生理病理药理基础研究、无数的“真实案例”数据、顶级专家权威的力挺,都无济于事,洋地黄从心衰治疗的神坛上轰然倒下了。

所谓“真实案例”,并不一定真实。当你以简单的症状改善来判断,它可能是真实有效的;但当你以更本质的终点指标病死率来判断,它反而可能是无形的杀手。这种判断无法从简单的眼见为实得出,必须经过严格设计的临床试验才行。

像洋地黄这样被否定的传统药物的例子还有很多很多。

抗生素治疗感冒,试1亿次,都会“有效”;但只要双盲对照一次,都能照出其“无效”的原形。

没有经过盲法和对照检验的“真实案例”,数量再大,哪怕5000年、1亿例、100%的参与率,也证明不了疗效。

任何人,明白这个道理,都可以进入现代医学的境界。

(本文首发于微信公众号“棒棒医生”,观察者网已获授权转载。)

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毕业于上海医科大学,黄石市中心医院血液风湿科副主任医师

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来源:棒棒医生 | 责任编辑:李泠
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