【文/ 观察者网专栏作者 邓铂鋆】

12月24日，央视新闻播出了《调查6家大型医院：医生回扣占药价30%-40%》报道，再次引发社会轩然大波。这项历时8个月的深度调查报道，揭露药品价格从批发价到医院的合法招标中标进价居然涨了5倍的现实，确实令人瞠目结舌。

在药价回扣问题上，央视在2011年也曾有过很强的报道力度

药价虚高，病根在流通

其实早在2011年，央视就连续报道了常用注射药出厂价6毛钱，零售价却暴涨到12.65元的新闻，并给出了高药价成因的关键字。但由于种种原因，药品流通体制的冗余和药价在药品流通环节的暴增，虽然偶有媒体触及，却总是远离社会关注的热点。甚至在中央的医改文件中，有时深化药品流通体制改革不过是纲领性文件里的半句话。如今，央视又一次向世人揭示了这惊人的一幕，希望社会各界能够找准病根的重点。

还是得@下微博小编，都讲了解决之道是改革招标采购机制了，还把病根放在“医”上？

当前，我国公立医院的药品、耗材采购都是通过药品招标采购环节完成的。每隔一段时间，各种药品和耗材都会由各省的招标平台统一招标，价格由招标平台产生。药品一旦中标，就能获得面向全省公立医院的门票。医院需要采购药品，必须从中标药品中选择，即便其他来源的药品更便宜，医院也不准私自进，而且必须以中标价格购买。于是，央视记者采访到的“苯扎贝特药店卖14元，而医院卖60多元”，就涉及到一个非常敏感的问题。

招标背后的利益集团

事实上，只有少数药品能提供30%~40%的回扣。应用多年的老药成本压得很低，没有闲钱发回扣。国外知名药企生产的新品“一招鲜，吃遍天”，不屑给回扣。药品回扣平均占药价的20%。那么，药价几倍甚至十几倍的暴涨，回扣以外的价格成本到哪里去了？看似完善、科学的药品招标采购流程，为什么会纵容如此之大的价格水分？

在我国，经商最大的成本是渠道成本。一件衣服出厂价到售价涨一倍都是很良心了，更别说药品这样小件、品种繁多、储运条件复杂、需求变化快的商品。但是，药品售价是出厂价的几十倍的例子屡见不鲜，这个价格涨幅合理么？药品回扣分散到医生个人，就算数额看起来不那么诱人，也能让一些人做出有悖医德的事情。如此丰厚的收益集中在几个关键节点，又会发挥怎样的作用？

各种招标采购，可谓“八仙过海、各显神通”。同为中标药品，为了进入某家医院，使出的解数也不少。各方面的利益输送与交换，在药品中标、进医院的环节都可以看到。各方矛头交锋之处，有打电话的，也有动刀子的，斗争方式相当热闹。

想铲除药品流通过程的药价不合理空间，就得把牵挂这块肥肉的庞大关系网络连根铲除——但这根本不可能，而且检察院乃至纪委都很难取证。“秘书在我毫不知情的情况下给人打了一个问候性的电话，我也有罪么？”解决之道一方面固然是“把权力关进笼子”；但更重要的是削薄这块肥肉，少养活一些利益集团，少让一些人惦记。但是，“削藩”从来不靠耍嘴皮子。

媒体曝光背后的利益集团博弈

笔者刚听闻央视的报道，第一个念头是“该来的总会来”。针对冗余药品流通环节的改革，因为对象的强大，从来不是顺风顺水。改革的攻防双方，从来都是舆论先行。

2013年1月11日，央视《焦点访谈》播出的《药单背后的秘密》，曝光广东省高州人民医院药品回扣内幕。此前，高州医院是央视报道过的医改明星。高州医院的强势院长争取到特殊政策，采购广东省中标药品，但不按照中标价采购，而是通过二次议价压低采购价，降低患者负担，压缩“回扣”空间。曝光时值央企华润集团与高州医院合作谈判期间，事后谈判破裂。

业界曾认为两者成功合作后，华润集团以高州医院为龙头，培养高素质医疗人才，形成一个庞大的医疗集团，并利用大客户的规模优势，压低药品与耗材成本。很简单的道理，你的采购成本低了，我赚的就少了。

2013年，媒体热议葛兰素史克行贿丑闻。该企业专利过期后仍然一再以“原研药的研发成本高”为借口保持药价的坚挺，但在媒体的压力下，昔日高傲的国际医药巨头低下了头，调低了药价。虽然发改委价格司后来也曝出了腐败窝案，但跨国巨头还是学习到中国是一片人民利益为上的土地。

2015年，在安徽省卫生行政及医院系统座谈会期间，几家国有药品流通企业的医药代表就在会场外聚众抗议，要求延期推行会议正在部署的药品集中配送

当前，药品流通体制改革进入深水期。国家层面如央视新闻联播所述，将改革招标机制，允许公立医院单独或组团采购，建立医院与生产企业直接交易的互联网平台，通过市场竞争，催生优势低价的药品市场。

目前，“两票制”、“一票制”改革限定了药品在流通过程中“转手”的次数和加价空间；“三明模式”改革招标方式对不合理药价空间进行打压。社会关注的重点集中在了药品流通体制改革上。这时候，“不慎遗失行贿记录”是既得利益集团转移视线、保护自身利益的常见手段。

阴谋论：为什么是“长沙一所知名医院”？

由于药品零差价改革的相关配套措施不到位，几个月前，长沙几所知名医院进入了大众视野。

据湖南省多家药企宣称，涉事医院单方面要求药品流通企业支付“医院药品运行成本和药事管理费用”。医院的这个动作，实质就是“二次议价”，在省级药物招标结果的基础上，对中标药品进入医院采购之列时，进行再一次杀价。此举把暗中输送给医生的“暗扣”，变为光天化日下向医院输送利益的“明扣”。医院“以药养医”的路径从“医院—患者”之间前移到了“医院—药企”之间。

正因如此，药品收入并没有随着取消药品加成消失，医院还是能通过引导患者多用药谋利。也正是这一博弈，让湖南省各大医院拖欠了药企上百亿的货款。还有为数众多的医院（主要是县市级）跟药商谈判完毕，实现了企图。如果我是药企，大难当头的时候，十有八九也会卖了这些断人财路的“长沙知名医院”和其他医院。

阳谋论：抄检“医生犯罪团伙”，掀起新整风

在央视记者开展调查之初，2016年5月在长沙各所知名医院召开动员大会，新一轮纪检巡视工作开始了。过去，医院的纪检制度，是每个月列出药品销量排名。在“有罪推定”的判断下，定罪排名前列的药物存在违纪问题，下个月禁止使用。这样的惩处旨在“治病救人”，过阵子涉及的药品还会“刑满释放”。这次的巡视工作，力度不同以往。每周列出药品销量名单，位居前十名的药品一经停用，永不复用。一周后再查一次，后面递补上来的前十，再斩，周而复始，终于某些种类的药物被砍光了。

上图来自“长沙一所知名医院”8月份召开的会议。此次会议是对巡视工作的动员大会。会上，医院宣布自纠自查，停用和限用药品的根据来自“医生就是犯罪团伙”的判断，“因为用量大，所以有嫌疑”。这一名单上，除了一些营养药，还有大量临床上不可或缺的常用药、特效药，包括治疗肿瘤、脑血管病等当前常见慢性病、老年病的惯用药。

曾有知情人士向笔者抱怨医务人员深受“回扣有罪推定”之苦：抑酸剂是消化科的四大类常用药之一。所有质子泵抑制剂的抑酸药物都已经禁用，勉强找出一个还有点作用的法莫替丁，也已被列入严格监控下使用名单，用得提心吊胆的。于是，消化内科不敢收上消化道出血的病人，病人得不到保守治疗，一概送入外科。

外科医生则跟全院所有医生一样，每日都要接受各种违规检查。每天，每位医生负责的所有病人，各种查费用，药物、耗材、器械都是审查对象。每位医生的每天的总费用都能在信息系统里面排序，前十名接受纪检谈话。谁多收病人多、做事多，必然总费用排名靠前。

巡视组不停的检查在院和出院病历，医生不停地对巡视组质疑的内容写情况说明材料和填表格，甚至要解释十年前的处方，洗脱不合理用药的嫌疑。各个科室自查自纠和抽查的病历数量基本上千。于是工作变得棘手起来，有的科室甚至减少了床位。

涉及药品的检查结束后，又开展了针对耗材和器材的检查。约两周前，国家卫计委结束了在长沙的调研，抽调了相关医院的资料，长沙各所知名医院的问题即将浮出水面。央视的报道或许是一场反腐风暴的前奏。

然而，药品和器械是无罪的，不能因为流通环节的腐败问题否定产品的效果。其实，医生也应当是无罪的。

摒除医疗腐败，需给医务工作者足够的尊重

笔者曾向中国卫生计生思想政治工作促进会投稿，提出当前医疗腐败问题丛生，是因为医疗机构公益性欠缺，从患者身上赚钱，医务人员从患者身上谋利的道德压力因此降低。同时，偏低的劳务价格使得医务人员必须牺牲自尊才能让自己的报酬趋向合理，受剥削感、生存压力和受损的职业尊严，使得维系在医务职业崇高的社会地位上的道德价值发生了瓦解。

医疗服务和社会上的其他事务一样，“天下熙熙皆为利来，天下攘攘皆为利往”。越是强调公益性的医改，越要在利益分配上理顺渠道，促成医务人员劳动报酬合法、阳光的转变，确保医患双方利益一致。光送“白衣天使”的光环，却让“天使”靠光合作用新陈代谢，肯定行不通。

目前，我国卫生总费用占GDP5.7%，低于9%的世界平均水平。我国人均卫生费用每年仅700余美元，别的国家要实现中国的人均预期寿命要在卫生上多投入两三倍。我国人均医护人员数量低于人均寿命相近的国家，这样一支通过更高强度的劳动实现了高效率的医疗队伍，薪酬仅占医院支出的20%。在发达国家，医务人员薪酬通常占医院开支的50%~60%。

当前药费占了患者医疗费用35%~40%左右，以其中的两成是厂商的回扣成本计算，商业贿赂占患者医疗费的7%~8%。但是，就算将“灰色收入”的部分通过提高医疗劳务价格的方式让医务人员合法取得，医务人员报酬仍然不超过医疗开支的30%。中国的医务人员仍然是勤勉而高效的。为何不让“灰色收入”阳光化？医生凭技能赚一元钱，远比为了贩卖医疗消费项目赚一块钱而让病人和医保多支付几元钱好得多。

目前医疗腐败问题对整个医界的伤害，冷却的是全部有志者的抱负。多数医务人员对于诱惑是有操守的，不应该受到行业积弊的拖累，医务人员形象受损、利益受损，危害的是整个社会。两千年前的西汉，朝廷流放罪犯，看守对国家安全至关重要的烽火台。现如今，人民的健康显然不能由一群几年就要“议罪拷赃”戴罪立功一次的“犯罪团伙”守护。

于是，解决相同的问题，我们仍然要坚持初心。2016年全国卫生与健康大会的会议精神，习近平总书记做出重要讲话：“要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。”这正是中国特色社会主义理论体系历经三十余年总结出的正确方向，我们必须把认识和行动，都统一到中央的决策上。

我们更要贯彻十八届六中全会部署，严肃党的纪律，加强党的建设。党的执行力与基层动员能力相结合，为医改释放出来自全党和党领导的全国各族人民的力量。改革中出现的问题，如果在干群之间、上下级之间的沟通不畅中，被长期的视若无睹，得过且过，最终会酿成不可挽回的损失，令人痛心和警醒，远甚于患者不幸去世。

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