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邓铂鋆:“利”害了,我们的医疗

2020-03-19 07:24:44

【文/观察者网专栏作者 邓铂鋆】

随着疫情逐渐好转,武汉方舱医院全部休舱,各地援助湖北的医疗人员也开始陆续撤离,我们终于离胜利越来越近了。

但在我们抱有信心的同时,应当清醒地认识到,必须从此次的新冠疫情当中吸取教训。笔者立足医疗行业,认为疫情暴露出医疗行业存在的两个严重问题,在此抛砖引玉和读者朋友分享:

1. 医疗体系强调经济性和覆盖面,但是财力有限,于是“既要马儿跑又不给马儿吃饱”。医院是自负盈亏的经济组织,考虑成本必然降低部分标准。医疗体系长期无冗余运转,容错率低下。炒作病人排队的长龙宣称“我们看病不用提前几个月预约”和累倒的“最美医生”,背后正是“利”害了我们的医疗。

2. 地方政府“公司化”,全民“大富翁”地产游戏,导致一些地方“医疗投入”约等于配合炒房般地新建三甲医院。基层医疗长期忽视,流感季节可以在社区看病的一般发热病人都去挤三甲医院。三甲医院被突发情况带来的病人挤爆,医疗体系就垮了。

近期,出于避免交叉感染、避免人员聚集和人手不足等原因,很多医院减少或关停了门诊,仅收治急症。“看病难”、“住院难”、“手术难”开始困扰疫区以外的群众。医疗体系零冗余、医疗资源过度集中导致的另一个问题浮现了。尽管抗击疫情只抽调了全国极少数的精英医务人员,但是“看大病”的医院趋于停摆。

超载的大医院

新冠病毒从华南海鲜市场蔓延开来,重要因素之一就是医院内感染,这也是当年非典给我们的教训。以这次发生院感事故的武汉协和医院为例,医院超载运营暴露了硬件软肋,是导致医院感染事故的重要因素。

武汉协和医院地处武汉闹市,开业一百五十多年,是当地历史最悠久的公立医院之一,社会声誉极高。根据2008年颁布的综合性医院建筑规范,为了确保卫生清洁隔离的需要,医院建筑的建筑密度、土地容积率都有规范标准。武汉协和医院占地7.5万平方米,医院用地范围内还有构成卫生隐患的民房,充其量只能形成开展800张病床左右的办医规模。现在医院仅东南角那栋34层外科大楼就实际开放床位近千张,而大楼原设计床位数是640张。

根据武汉协和医院外科大楼的设计师袁培煌、梅林2007年发表的《医院改建的探讨——武汉协和医疗外科大楼设计实践》一文,武汉协和医院外科大楼建成后,医院将优化院区建筑,改建现状医疗用房,拆除老旧建筑修建绿地空间。

但是,武汉协和医院并没有遵循设计师的美好期盼。医院拆除老旧建筑之后,在原址上又先后建成了包括部分病房在内的新门诊大楼、第二外科病房大楼和内科病房大楼。

武汉协和医院现状

由于病人集中,为了确保卫生条件本应降低建筑密度的医院,建筑密度超过了一般的居民区。武汉协和医院后续的设计者和业主单位片面追求“便民”,新门诊大楼可以直通地铁站,在医院里开设了咖啡厅等商业设施,这都是院内感染的高危因素。西方发达国家的一些高档医院在设计时追求“生活气息”、“开放性”、“可通达性”,以此拉近医疗机构与群众的心理距离,这是建立在当地人均物质资源充裕的经济基础之上。然而武汉协和医院新门诊楼运营当年,就接待了四百万人次的门诊量,巨大的人流量会压垮一切脱离国情的含情脉脉。

纵观全国各大有年数的医院,基本都超越对建筑密度的规范要求,医院也有能量争取“特事特办”。北京协和医院在4.5万平方米的用地上建设了22.6万平方米的门急诊及手术科室大楼,设计师写了一篇论文介绍,题目是《小用地上的大医院》。包括2003年非典期间在院内感染问题上吃了大亏的北京大学人民医院,仍然在局促的院落里新建高楼。

北京大学人民医院,黄框内是1988年建成的14层病房楼,红框内是近年新建成的20层病房楼,卫星地图可见楼间距

有毒的膨胀

大医院追求“多拉快跑”,经济考量是重要因素。在人格化资本的驱动下,大医院扩张成为多年来年普遍现象。2015年到2018年,武汉协和医院的门诊量从471.3万人次增至达602.8万人次,出院量从18.6万人次增至25.5万人次。

天外有天,2015年到2018年,同属华中科技大学同济医学院的武汉同济医院门急诊量从483万人次增至644万人次,出院量从19.6万人次增至27.7万人次。

协和西院、协和肿瘤中心、同济光谷东院、同济中法新城分院、人民医院光谷东院、武大人民医院东院、湖北省中医院光谷院区……近年来,武汉主城区群众认可的新建医疗机构,基本上都是几家传统知名医院“跑马圈地”式扩张。各区县医院也不甘人后,不是三级医院但要按照三级医院标准搞硬件建设。

这个现象在全国范围的医疗行业普遍存在,一切看上去风光无限,新建医院都是知名医院“龙生龙,凤生凤”,中等医院的硬件也提高了。但是这些扩张行为的着眼点恐怕不完全是缓解“看病难”,而是提高医院的盈利能力,推高了全社会的医疗成本。

大医院运营成本高,存在“小病大治”倾向。病人出于人之常情“求稳”,带来的是政府财政和社会保障的一系列支出。而跟风扩张的中小医院,往往容易陷入“盲目扩建——经营成本提高——人员待遇下降——技术骨干流失——医院口碑受损——亏损加剧”的恶性循环,加剧基层医疗的衰败。甚至在一些地方,本应大医院扶助小医院提升技术水平的“医联体”,成为了大医院借助“人员进修”抽干小医院技术骨干的最后压榨。

各级医疗机构本应该是“金字塔”状结构,满足基本医疗需求医疗机构占比大,攻尖克难的医院位于塔尖。然而,我国三级医院的诊疗服务人数远超过二级医院。技术垄断与病人的集中互相强化,“马太效应”吸干了中小医院的市场和人才。本来应该就近治疗的病人,无法信任遭遇技术力量滑坡的基层医院,不得不付出更多的成本前往大医院,加剧了“看病难”。医院越建越好,群众的意见却越来越大,医疗机构却在利益驱动下继续“多拉快跑”。交通运输行业为了行车安全明令杜绝的“超载”与“疲劳驾驶”在医疗行业屡见不鲜,甚至被包装成一种优势。

尽管群众对大医院就诊体验有意见,但是整个社会的就医观念已经固化,大家都不想去小医院“冒险”。就像很多临床意义不大的“神药”和“老年人冲血管”之类的神奇疗法,被求利心重的医务人员变成了群众的常识,现在医保控费管理严格了,医生不想开“神药”,群众反而不答应。

甚至医学人才培养都受到大医院技术垄断的影响。报考学习某个专业只能在大医院就业,很多人才考虑到大医院的门槛和大城市的生活成本,纷纷知难而退。最终,新冠肺炎疫情带来的“挤兑式就医”撕破了看似美好的“看病都去大医院”体系。

疫情初期,武汉当地医院发热门诊排起长队。图片来源:健康时报

病根

当前,医疗资源调节严重错配,医疗资源过度集中在大医院,根源就是1985年启动的医疗行业市场化改革。虽然改革一直被称为“市场化改革”,其实是使用了部分市场化手段的“伪市场化”:市场经济由价格决定资源配置,改革不让价格真实反应医疗的价值,让医务人员靠出卖“药品”、“检查”弥补刻意压价的“医疗专业技能”价格,留下了医疗机构利用信息优势,通过“大处方”、“大检查”损害病人利益的漏洞。

改革以来的公立医院也成了“伪公立”,财政补贴甚至低于一些西方国家的民营医院。医院自负盈亏,医务人员对外劳动被标低价,对内不是资本家却要承担经营风险,级职越低风险越大。医院为了经济利益,放纵医务人员过劳,甚至为了经济利益放松一些规范,比如说关于医院建筑容量的要求和劳动者权益,带来了临床安全的风险。

这个体系能沿用至今,主要原因是它可以节约投入。既节约了财政投入,又利用对医务人员和医疗机构的正面刺激和负面刺激,让他们少索取、多工作,相对其他国家减轻了全社会的医疗负担。

然而,经济基础决定上层建筑。需要真金白银投入的事业,有钱未必能干好,没有钱肯定不能干好。在我国发展的主要问题从解决“有没有”步入到解决“好不好”的过程中,大家必然发现低成本的医疗模式不能满足大家的愿望。群众普遍反应的“看病难”、“看病贵”尚未完全解决,生活好起来的人们又开始重视就诊体验了,这些问题都不是单纯靠主观能动性能解决的。本次疫情反映出的医疗体系低冗余、低容错,也是投入不足的表现。

甚至于医闹和“莆田系”肆虐也是体系带来的问题:低投入难以保证医疗队伍素质和医疗质量,医院和医生的牟利行为导致医患关系紧张。“人人享有基本医疗服务的”的原则必须让“低投入广覆盖”的医疗制度运转下去。于是大家可以看到这样的悖论:

一方面是医疗官司逢告必赢,医生埋怨“举证倒置”,一些小小不然的诊疗疏漏也会成为定责10%~40%的理由,记入终生档案;另一方面是苦主的医疗官司极难打,有钱的医院请一位好律师可以把一审到终审的时间拖上七八年。

这一悖论鼓励了医患双方“私了”,用钱请不满意的人封口。当前社会又很穷,需要医院代位执行社会救济任务,尤其是医疗环境中“人财两空”的家庭。虽然这个救济模式最后便宜了最能“闹”的人,而不是最困难的人。这一模式显然更适合用钱说话的莆田系。然而,在当前疫情面前,大家看的清楚,莆田系真的不能担当重任,人民卫生事业的中流砥柱是公立医院。

更何况,这一“自征自用”体系的道德风险漏洞非常多,已经形成了侵吞人民财富的利益集团。好在,情况正在变化,我们正处在变革的最佳时机。比如大幅降低药价“4+7”药品招标采购已经获得成功,而这取决于两个因素:1. 市场经济日益完善,全国统一市场形成,中标企业有能力提供取代药品代理制度的营销渠道。2. 全面从严治党、全面加强党的领导释放出民生红利,不用给过去的一些把持“渠道”的老爷上贡了。

展望

我们今天取得的医改成果,来自2003年非典带来的医疗体制反思。笔者衷心希望,2020年的这场本应比非典更好对付的疫情,能够促进我们医疗体系更加健康。

笔者梦想国家能够建立免费或象征性收费的全民基本医疗服务体系。受到制度约束的医疗机构不论公私属性,能在这个体系中遵纪守法的热心服务群众并获取合理回报。

现在,我国在慢性病、传染病免费用药、免费治疗方面有一些经验,这些经验可以推广,服务更多的人民。2003年非典暴发,此后5年间,我国医疗卫生投入增速仍然低于GDP增速,2008年新一轮医改正式启动,十几年来全国人民受益匪浅。因此,笔者知道这一梦想的落地时间不会短于三年五年,它的完善可能需要十余年、二十几年的过程。但是,我国已经发展到了可以有这样梦想的时候。

笔者期望医疗体系能够获得更多的经济支持,但这困难重重。2018年,中国卫生总费用预计达57998.3亿元。其中:政府卫生支出16390.7亿元(占28.3%);社会卫生支出(主要是社保和商保支出)24944.7亿元(占43.0%);个人卫生支出16662.9亿元(占28.7%)。2018年我国人均卫生总费用4148.1元,是2008年的四倍于余,卫生总费用占GDP百分比为6.4%,该数字在2008年仅为4.52%。

显然,在当前经济形势下,卫生总费用和各界投入增速多年快于GDP增速,未来继续高速增长的空间较小。因此,笔者希望深化医改能进一步压缩不合理医疗支出及医药流通成本;公立医疗体系能够立足基本医疗,杜绝超越社会发展的高级化服务,把满足收入水平位于全社会前10%的居民、占诊疗总量不足10%的高级化医疗需求,交给基本医疗服务体系以外实现。

35年以前,中国的老百姓不能理解“不用介绍信就能去大医院看病”,就像现在的中国老百姓不能理解“我甘愿在大医院排队,凭什么让我先去社区门诊”。笔者希望再过三十年,大家能够认为“社区诊所看常见病很适合,医院不论大小都值得信任”,不能理解“过去的人为什么抱怨看病难和看病贵”。

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邓铂鋆

邓铂鋆

医疗行业财务专家

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来源:观察者网 | 责任编辑:小婷
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