【文/观察者网专栏作者 邓铂鋆】

8月26日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，并向社会公开征求意见，征求意见截止日期为9月6日。

征求意见稿提出，将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围、改革职工基本医疗保险个人账户、建立健全门诊共济保障机制。职工医保个人账户是这次改革的亮点。根据征求稿，今后用人单位代缴的医保费，不再按照比例划入参保人员个人账户。退休人员个人账户按照参保人地区改革当时基本养老金2%左右测算，由财政按月注入资金，跟现行政策变化不大。

一石激起千层浪，大家也纷纷开始讨论：我的医保入账是不是要减少了，这么腾挪是不是意味着医保资金不够了？

《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》公开征求意见

左口袋，右口袋

在我国，基本医保主要分为居民医保和职工医保两大类。

居民医保参保人主要是没有固定就业的城乡居民、农民、老年人与儿童，按照定额每年固定缴费。2019年，北京市城乡老年人、学生儿童每人每年180元；劳动年龄内居民每人每年300元。全国其他地方的政策差异不大，至多按照参保人的经济条件，划分出两档缴费标准，在报销比例上有所区别。居民医保每年都由财政资金按照参保人的“人头数”注资补充，建档立卡贫困户可以免缴费参保，带有一定社会福利性质。

职工医保则是根据参保职工的收入，按照比例由用人单位和参保职工分别缴费。以北京市为例，用人单位按照职工每月收入的9%、职工本人按照每月收入的2%缴纳医保费。其中，职工缴费的全部费用都会划入个人医保卡的个人账户，单位缴纳部分按照参保人的缴费基数，根据参保人的年龄，分别按照35岁以下职工1.3%、35岁~44岁职工1.5%、45岁以上职工1.7%的比例划入个人账户。北京市医保政策要求用人单位按照本单位在职职工人均缴费基础的4%为退休职工的医保卡按月打钱。划入个人账户以外的用人单位缴付医保费，全部纳入医保基金的统筹账户。

事实上，不管职工缴纳的医保费是放在“个人账户”还是放在“统筹账户”，这些钱都纳入了庞大的医保基金资金池，由国家社保基金理事会管理、运营。不管是“个人账户”还是“统筹账户”，里边的资金都是大家的钱，只不过是有一部分放在“左口袋”，有一部分放在“右口袋”。统筹账户里的资金根据病人治疗需要按照医保政策拨付，是大家就医时的“报销款”。个人账户里的钱有些像银行存款，平常在医保基金的资金池里滚动，但是参保人个人有需要的时候，可以用来支付自费的医药费用。

稳健的基金池

2020年3月30日，国家医保局发布《2019年医疗保障事业发展统计快报》，2019年基本医疗保险基金总收入、总支出分别为23334.87亿元、19945.73亿元，年末累计结存26912.11亿元。全年职工基本医疗保险基金收入14883.87亿元，同比增长9.94%；城乡居民基本医疗保险基金收入8451.00亿元，同比增长7.71%。

在可预见的未来一段时间，我国医保基金的运营都是稳健的。医保基金有支有出，资金池的收入来源除了参保人缴纳、财政拨款等项目，还有医保基金参与各类投资项目的投资回报。读者当中的老韭菜……啊不，老股民可能在去年频繁听说“国家队入场”的说法，社保基金就是“国家队”的重要组成。从目前公布的情况看，“国家队”当真抄到底了。

可能有的读者朋友看到2020年抗击新型冠状病毒肺炎期间，国家医保基金不惜代价、不计工本的为全体新冠病人慷慨报销了全额医疗费，担心这会影响到医保基金运行的安全性。事实上，根据国新办新闻发布会提供的数据，截至2020年5月31日，全国确诊住院患者结算人数5.8万人次，总医疗费用13.5亿元，还不到上一年医保资金总支出的千分之一。

新闻上令人印象深刻的重症患者人均治疗费用超过15万元，一些危重症患者治疗费用几十万元甚至上百万元，这些费用全部由国家医保局承担。经过伟大的抗疫斗争，我们用严格的社区管控阻拦了疫情蔓延，用方舱医院收治的轻症病人拉低了医疗支出的平均数。截止5月31日，我国确诊患者人均医疗费用约2.3万元。大家看到方舱医院里的许多病人每天口服中药、闲来跳跳广场舞就治愈出院了，国家医保局为他们支付的医疗费可能还不如方舱医院提供的盒饭值钱。

与其担心新冠疫情导致医保基金支出剧增，不如担心经济受疫情影响造成参保人收入下降与财政收入下降，影响了医保基金收入。但是，这里笔者要强调，许多抗疫失败的发达国家，比如说第二季度GDP打了六八折、总统哀嚎“复活节一定要复工复产”但是至今未能如愿的某大国，他们用无数百姓的鲜血教训提醒我们，舍不得一时的经济利益采取了软弱的抗疫措施，必然先输掉抗疫，再因为疫情长期蔓延输掉经济。

药店卖鸡蛋

既然医保基金运营稳健，国家医保改革为什么要拿“个人账户”动手呢？毕竟这一改革引起了不少人的反对：“我参加医保，放在‘个人账户’里的钱几分几厘看的清清楚楚，我的钱是我的，我心里踏实。一旦有不时之需，医保资金的‘统筹账户’扶危济困，别人的钱也是我的……单位缴纳的钱不再汇入我的‘个人账户’，总觉得我的钱让国家抢走了”。

事实上，医保“个人账户”改革针对的就是这种讲究“我的钱是我的”、想尽办法跟一些不良从业人员套取医保个人账户资金的参保人。大家如果经常前往医院周边，就会看到各类名片大小的“医保卡提现金”小广告。如果大家经常前往药店，可能会看到电饭锅和鸡蛋等商品周期性的出现在药店柜台的显眼位置。如果你跟这样的药店熟识，他们肯定会启发你，使用“我们有活动，可以用医保卡的钱买鸡蛋”之类话术。这些行为都是违法犯罪，所以电饭锅和鸡蛋根据有关部门整顿力度的时松时紧，在药店里时隐时现。

药店门口“疯狂的鸡蛋”，图片来源见水印

目前，医保监管体系还不能做到面面俱到。像笔者熟悉的医院，一年营收几十亿，目标大，省医保局的处长能在医院里卧底一星期，冒充病人和病人家属搞侦查，产生了不少趣闻。同时，医院每年都有几千万的医药费用因为医保限额或医保部门怀疑用途是否合理，被医保部门拒付或延付。点多面广的药店和中小医疗机构，说实话管理难度比较大。一方面是大医院使用“救命钱”受到种种约束，另一方面是中小机构套骗医保缺少技术监管，于是只能用限制“个人账户”来源的方式让参保人珍惜使用。这是不得已为之，就像医保局领导卧底的那一星期，被他猜疑和质问的医务人员都能理解他保护人民财产的苦心。

“个人账户”改革并非不近人情。本次改革的一大亮点，就是允许家属成员使用彼此“个人账户”的现金用来支付医药费用。此前，这类行为一旦遭查处，将面临涉案金额2~5倍的罚款。中国人讲究家庭意识，家庭成员无法相互扶助是伦理问题，本轮改革顺应了这一民意。

门诊就医纳入医保

直接大幅缩减“个人账户”的现金来源，就是为了堵上这类套骗医保资金、导致医保资金池萎缩的漏洞。根据2019年的数据估算，此举将每年增加医保统筹资金2000亿元。这2000亿元，将通过本次医保改革，直接用于惠民领域：开放门诊就医的医保报销。

目前，除了准入要求严格的门诊规定慢性病种病人，我国多数职工医保参保病人在门诊就医发生的费用都无法纳入医保报销，跟医保的唯一瓜葛就是可以使用“个人账户”里的钱支付。改革后，大家的“个人账户”来源少了不要紧，很多朋友看重“个人账户”就是为了支付自费承担的门诊医药费用。将来门诊费可以直接享受报销了，就弥补了“个人账户”进项减少带来的不便。

本次改革提出增强门诊共济保障功能。通过建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

这一改革措施有两大意义：

1.很多居民日常不注重慢性病管理，小病拖成大病，跟门诊费用不能报销高度相关。现在，很多地区的医保决策层已经注意到了这一点，为高血压、糖尿病的病人每月提供一两百元的免费药物。随着本轮改革的深入，更多门诊疾病纳入医保，更有利于居民形成良好就医意识。

2.目前，一些中小医疗机构为了扩大营收，都存在放宽病人住院标准的情况，怂恿门诊治疗的病人通过住院获得报销。一旦门诊诊疗纳入医保，可以有效制约这类道德风险的发生，避免医保资金浪费。当然，笔者对此谨慎乐观，毕竟门诊就医也存在套骗医保的风险。

改革阻力

本次改革过程中，一些社交自媒体存在着反对杂音。有的人前几天刚刚转发了“七十万一针的救命药何时纳入医保”，转过脸又埋怨改革动了他的小钱包。这种既要求医保扩大投入，又不想为之承担义务的朋友，建议他们深入研究“用爱发电”相关技术。

有的高收入职工，医保“个人账户”里有几万元、十几万元。本来这笔钱都是用于支付自己的医药费，百年后可以让亲人继承。现在这笔钱的来源减少了，换谁都觉得不太舒服，除非党性特别强、人性特别善。但是，基本医疗保险的本质是“基本”，讲究社会成员之间的同舟共济。医保的保障能力要像一张山东煎饼，不但摊的要大，而且厚度越平均越好。很遗憾，医保不能为这些社会成员提供他们心目中“最好的”医疗服务，社会保障制度的首要任务是“努力损有余而补不足”。

公立医疗服务与社会医疗保险保障基本医疗需求，更高层次的个性化医疗服务，可以交由市场解决。笔者七八年前曾经跟马前卒施工队的马督公探讨过，我国可以建议借鉴美国的401K保险金制度，成立补充基本医保、用于支付非基本医疗需求的企业年金账户。条件好的企业和职工可以每月往年金账户里存钱，这笔钱可以获得部分个税减免。年金账户可以投资指定的理财项目（防止套现和保证资金安全），购买指定的商业保险，用来支付职工及家庭成员较高水准的、个性化的就医需求。

前文提到的各种医保卡套现业务的既得利益群体肯定也不会开心，这更没办法了。或许你们谋生艰难，但是“一家哭好过一路哭”，医保基金现阶段运营稳健，但是要为今后老龄化社会考虑。

为了提高全社会的共济能力，我国即将缩小基本医保“个人账户”的比重。现在由各地市统筹的医保基金，随着国家医保局的成立，也将像养老保险基金那样，逐步实现全国统筹。这意味着全国范围基本医保保障水平的逐渐划一，意味着分配制度进一步走向“共建、共治、共享”。

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