邓铂鋆:轻症不住院,新版防疫方案变“松”了吗?

来源:观察者网

2022-03-18 07:44

邓铂鋆

邓铂鋆作者

医疗行业财务专家

【文/观察者网专栏作者 邓铂鋆】

3月15日,国家卫健委、国家中医药管理局公布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》(以下简称“《第九版》”),有几点颇受关注,比如提出今后轻症新冠病人不再收住院治疗,放宽康复病人解除隔离管控标准、不再强调“无症状感染者”等。

一段时间以来,一直有声音认为中国该学习世界上的多数国家,改变现在严格的疫情防护措施,对病毒实施“开放”和“共存”。《第九版》在国内一些地区出现疫情反复时推出,自然引发了社会广泛关注。

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》

继承与发扬

《第九版》在临床管理策略和诊疗方案上并未颠覆此前的诊疗规范。本次修订的要点,包括优化病例报告和发现程序、强调对病例实施分类收治,规范中西医抗病毒治疗方案;调整解除隔离管理、出院标准,以及解除隔离管理、出院后的注意事项。

首先是大家最关心的“轻症病人不住院”。

需要提醒的是,“不住院”不是“不治疗”。《第九版》提出轻型病例集中隔离管理,根据病情确定隔离管理与治疗场所,不再要求轻症病人前往定点医院治疗,进一步优化了病例分类收治。

这一修订由北京地坛医院的国家级传染病团队牵头号召。根据《第九版》,隔离管理期应由专业医务人员做好对症治疗和病情监测,如病人病情加重,应及时转诊至定点医院治疗。同时,轻症病人的集中隔离场所不能同时隔离入境人员、确诊病人密接人员等人群,避免交叉感染。

传染病最重要的防治规则是切断病原体传播。我国对确诊病人采取“应治尽治”、“应收尽收”原则,就是为了尽快切断疫情传播扩散。那么,轻症病例集中隔离管理和此前的方舱医院收治轻症患者有什么不同呢?

事实上,轻症病人集中隔离设施的思路就是源于两年前的方舱医院。经历了湖北省及武汉市疫情初期的种种经验教训,我们认识到居家隔离无法切断疫情传播尤其是在病人家庭中的传播。在各版诊疗规范中,都要求确诊病人及无症状感染者一律收入院治疗。

3月15日,长春国际会展中心“方舱医院”交付使用,图片来源:人民视觉

3月15日15时,来自长春市中心医院的40余名医护工作者抵达方舱医院。图源:央视新闻客户端

2020年2月,张伯礼院士在接受央视《焦点访谈》采访时表示,方舱医院的主要目的是隔离病人;此后,张伯礼院士在接受天津当地媒体采访中提出,方舱医院的服务大于治疗,服务指的是为病人提供心理上的支持帮助。我们都看到了方舱医院收治的轻症病人仅需要口服药物治疗,精力好到能跳广场舞。原本可以在方舱医院这样环境中接受治疗的轻症病人前往定点医院住隔离病房,确实浪费医疗资源,同时也让病人背上了心理负担。

湖北省、武汉市“战疫”胜利后,我国疫情平稳,各地鲜见方舱医院这类主要价值在于“隔离观察”的设施。随着疫情防控常态化,我们面对疫情的态度愈发从容,也更加理性的思考优化医疗资源配置,打赢疫情防控“持久战”。只要能阻断病毒传播,确切的说是把病人隔离好,轻症病人完全可以在集中隔离场所康复。

此前,由于应急原因,方舱医院建造过程较仓促,对病人舒适度的标准较低。大型方舱医院往往一个天花板下住几百位病人,一个护理单元有二百位病人,一位当班护士照料50位病人。虽然几百人同居一室的设计降低了护理的难度,但是病人之间相互干扰较大。

据业内人士表示,常态化的集中隔离设施将考虑居住舒适性,更像是疗养院。轻症病人使用的专业集中隔离设施,并不是照搬我们现在隔离密接人员及入境人员的隔离宾馆。随后国家将出台专门标准,包括隔离设施设计及日常管理。为长期应对疫情防控常态化,我国将建立一批专业集中隔离设施及社区隔离设施。

随着两年来新冠救治经验的积累以及普及疫苗接种,各国新冠肺炎疫情的重症率都在降低。一些人在褒扬外国疫情防控措施时,无视这些国家经历疫情高峰与医疗挤兑时的惨重损失,也无视全球历时一年多的疫苗接种努力降低了各国的新冠肺炎重症率,津津乐道“新冠就是流感,外国人得了新冠根本不去医院,都是居家休息服药,除非病情转重才住院”。而事实上,那些人标榜的“外国抗疫”,轻症病人不是不想去医院,而是只能居家休息、多喝热水。我们国家的轻症病人既不用担心传染给家人,还有专业人士指导和监护。

而此次全国疫情中,轻症及无症状感染者居多,对这类患者进行集中隔离管理,是应对疫情新变化的举措,能有效降低医疗机构负担。

轻症患者在方舱医院里跳广场舞

担当与挑战

《第九版》的另一个议论热点是降低了“核酸阳性”的标准。

《第九版》允许新冠恢复期按照此前标准为“阳性”,但是已经不具备传染性的病人解除隔离。病人出院后不再隔离14天,而是改为7天居家健康管理,不再要求出院两周后筛查。

这多少引起了一些担忧:新冠病毒具有长潜伏期,标准降低后会不会带来更大风险?

北京冬奥会期间,针对国外疫情严重的特殊情况,我国在冬奥闭环内允许一些按照当时的国内标准诊断为“无症状感染者”的选手正常参赛。冬奥闭环管理通过核酸CT值来判断传染性。如果核酸CT值小于35,运动员停止参加比赛,隔离管理。如果核酸CT值大于35处于恢复期,不具有传染性,运动员可以继续参加比赛。

核酸检测CT值是指通过RT-PCR技术实时监测反应管中荧光经历多少循环数达到预定的阈值。通过加入荧光基团,使得核酸复制转录形成新的DNA链中含有荧光标记,就可以记录荧光数量判断病毒核酸浓度。病毒核酸浓度越高,荧光强度越高,循环阈值CT越小。

美国的新冠核酸阳性标准曾经是CT值小于40,跟中国一致。拜登接任美国总统之后,把核酸阳性的CT值调整至小于35,美国人“核酸阳性”的难度因此提高。但是美国体育组织——美国职业篮球协会(NBA)确定运动员能否上场比赛的核酸阳性标准仍然是CT值小于40。德国的核酸阳性标准是CT值小于30,也就是说德国人新冠“核酸阳性”的阈值是美国的32倍。

北京冬奥证明闭环管理防控措施效果很好。新冠既没有从奥运村传到社会上,也没有在奥运村内发生传播扩散。此前,研究对象充足的海外学者研究表明,核酸CT值大于35,测出的核酸是康复病人的“死病毒”排出所至,没有传染性。

北京冬奥会闭环管理说明

当然,核酸CT值的调整仍然需要今后在实践中检验。新冠病毒变异层不出穷,不同毒株有各自的特点,核酸CT值是否能衡量所有“品种”的新冠毒株的传染性强弱?CT值和患者接触其他人时候的毒力是否能否划等号?我们无法普及北京冬奥村每人每天一次核酸检测的医疗条件,如何确保病人康复后的居家健康管理效果?这些都是我们后续需要关注的问题。

环环相扣

《第九版》加入了新近获得国家药监局许可的新冠病毒抗原检测手段。抗原检测相对核酸检测的准确率较低,但是操作快捷方便。可以下发试剂盒让病毒暴露高风险人群、确诊病人密接人员,通过自助检测试剂盒自行检测。居家康复人员可以利用自测试剂盒自助检测并反馈检测结果。《第九版》规范了抗原检测为阳性者应立即转入有条件的医疗机构复检,期间单人单间隔离,完善了两种检测方法在病例发现与报告环节的衔接。

3月15日、16日两天,国家药监局密集审查批准了12个新冠病毒抗原检测试剂产品。其中售价最便宜的抗原试剂盒集采价格仅为9.8元,与8元一次的公立医院“十合一”新冠核酸混检价格相差无几。

但大规模核酸筛查的成本除了核酸检测费,还包括无数志愿者的协调组织及相应的物料供应保障。为居民广泛下发自测试剂盒进行自测,可以降低大规模筛查的成本。在近期新增病例较多的吉林省,已经开始向居民发放自测试剂盒。

今后,抗原检测试剂盒生产厂商还将进一步优化产品。通过为试剂盒植入芯片或是启用前后必须扫描二维码、上传检测结果等方式,确保使用者如实上报阳性结果。

那么,《第九版》是我国对战新冠肺炎疫情攻势的“软化”么?预示我们将逐步放弃“动态清零”的防控策略么?答案是否定的。

《第九版》所有的改变都是为了进一步优化医疗资源配置,让我们对战新冠肺炎疫情的动员能力更加高效。

《第九版》甚至淡化了“无症状感染者”的概念。早在2年前,以北京协和医学院一批学者为首的专家们就在推敲,“无症状感染者”应该细分为“潜伏期病人”、“轻症病人”、“康复期病人”三种概念。无症状感染者这一概念本身存在模糊空间。假如医务人员迫于某种压力失职,发热38度的核酸阳性病人的CT检查胶片上只要没有肺炎表现,也可以纳入“无症状感染者”。

《第九版》消除这种模糊,将病人分为轻型、普通型、重型,危重型,继续坚持分类管理、密切观察、减少重症、重症集中治疗的临床管理策略。这说明我们的防疫政策没有转向,而是更加精准、犀利。

坚持,我们唯一能做的就是的坚持

过去两年来,中国的最大优势就是抗疫优势。现实一再告诉我们,人们可以顶着疫情生活,但不能顶着疫情生产。我国是制造业大国,你可以居家敲键盘、炒股票,但不能居家进行人员高度集中的流水线作业,何况制造业依赖的物流行业容易被疫情干扰。

马来西亚的车用芯片封装厂,工人们穿着隔离衣在无尘车间工作。去年由于工厂爆发疫情、多位工人病故,导致工厂关闭,冲击了全球供应链,影响了全球汽车产量。如果我国也像有些国家那样疫情频繁暴发,等待我们的必然是实体经济大面积倒闭与工人失业。

一些人试图证明我们的抗疫策略阻碍经济发展,尤其是破坏生活消费类服务。2021年,中国电影票房规模达世界第一,但这一年中国电影票房也仅恢复到2019年的7成。第二名——美国的电影票房规模,是2019年的3成,说好的“美式抗疫”是人民追求自由与正常生活方式的选择呢?连电影都不敢看!假如中国没有控制住疫情,这些人的双重标准估计又会灵活的切换到另一模式。

新冠病毒作为一种RNA病毒,基因变异和重组层出不穷。目前,人类对新冠的认知还很幼稚。在我们没有特效药之前,相对新冠层出不穷的变异和展现出的新危害,我们永远不知道任由新冠泛滥及变异,会抽中一个什么样的“新冠盲盒”。高致死率的变异会让我们之前一切努力前功尽弃。要是大家都“应感尽感”了,样本量大了,然后发现新冠有个以前没发现的新危害,我们会骑虎难下。

更为重要的是,我们的医疗资源就像一床不够长的被子,盖了头就盖不住脚。

我国医疗资源普遍紧张,医院低冗余运转,余量极低。医院就像根弹簧,平常就绷得紧,遇到突发事件再绷一绷可能就会断了。过去10年,我国卫生总费用占GDP的比例增长了40%,但是我国人均医疗资源仍然较低。2003年“非典”,北京大学人民医院没等到把洗衣房改建成隔离病房,就因为严重的院内感染整体隔离。2020年初,北京市北部某大型医院疫情初期在因疫情停业的体检中心开设感染科、接诊确诊病人;周边居民发现此事,集体打12345热线投诉,这个设在居民区的感染科才被叫停。

病人少,资源够用,一个城市的病人还没有动物园里的熊猫多,全社会有能力提供给病人超过熊猫的照料,全国一年半载没有死亡记录。病人稍稍一多,从志愿者人手、核酸检测能力、隔离观察设施、定点医院,全线暴雷。甚至有的基层因为找不到防疫物资的货源,跑到大城市的医院询问能否串货,约等于去澡堂买拖鞋,去修车摊买钉子。不管你“废都”、“魔都”、“帝都”,全员核检的时候健康码、健康云、健康宝都可能不好使,当然有的地方健康码不好使的时间太久了。病人再多一些,就不能保证大家在过去两年来已经习以为常的低死亡率了。

这就是为什么我国坚持疫情“动态清零”。

我们没有经历过别的国家历时两年的“应感尽感”。我们的脆弱人群一直以来被国家保护的很好,没有遭遇一些国家的“应死尽死”劫难。放弃现行疫情防控措施“补课”,代价必然惨重。我们必须排除干扰,坚持动态清零,直到药物等治疗手段的进步让我们和医疗资源足够应付疫情。

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责任编辑:小婷
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