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王绍光:作为疾控金科玉律,预防为主70年来为何总是落实难?

2020-04-11 08:15:48

【受疫情影响,各个高校开展了“停课不停学”的线上教育,清华大学公共管理学院、苏世民书院特聘教授王绍光日前录制了以《预防必须为主——中国疾控体系的四次危机及其教训》为主题的课程,观察者网根据录像、录音纪录整理全文,以飨读者。】

王绍光:

设想一下,假如我们有这样一套体系,可以通过国家健康教育和健康促进项目有效地减少,甚至灭绝野生动物的交易;这套体系能够通过国家食品卫生安全、环境卫生等公共卫生的危险评价体系,及时地对重大疾病或突发公共卫生事件进行监测预警;这套体系可以通过运应急处理队伍快速地展开重大突发公共卫生事件的调查和处置;而且这套体系可以通过疾病预防控制信息网络平台,顺畅地管理全国的疫情,突发公共事件的相关信息,新冠肺炎是否可以避免?

其实这些都是在原卫生部2005年出台的《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》中,对中国的疾控体系的要求,为什么这一次体系运作的不是那么有效?

我今天要讲的内容分为两个部分,第一部分叫做预防为主及其成效。第二部分是讲四次危机及其教训。

预防为主及其成效

习近平总书记最近在一次讲话中指出,这次疫情是对我国治理体系和能力的一次大考,我们一定要总结经验、吸取教训,要针对这次疫情应对中暴露出来的短板和不足,健全国家应急管理体系,提高处理急难险重任务能力,对公共卫生的环境进行彻底排查整治,补齐公共卫生的短板。

首先我们要知道什么是公共卫生。关于公共卫生的定义,最经典的是耶鲁大学教授温斯洛(Charles-Edward A. Winslow)在1920年的时候提出的,公共卫生是通过有组织的共同体努力来预防疾病、延长寿命和促进健康和效益的科学与艺术。共同体应该做到几件事情,第一是改善环境卫生,第二是控制传染病,第三是教育每个人注意个人卫生,第四是组织医护人员为疾病的早期诊断和预防性治疗提供服务,最后是建立社会机构来确保共同体的每个人都能达到适当的、健康的生活标准。1952年世界卫生组织采纳了这个定义。

Charles-Edward A. Winslow,美国细菌学家和公共卫生专家(图片来自维基百科)

2003年非典结束后,在全国卫生工作会议上,当时的国务院副总理兼卫生部长吴仪也提了一个关于公共卫生的定义:公共卫生就是组织社会共同努力改善环境卫生条件、预防控制传染病和其他疾病流行、培养良好卫生习惯和文明生活方式、提供医疗服务,达到预防疾病、促进人民身体健康的目的。这和温斯洛的定义是非常吻合的。

不管怎么定义,公共卫生都有这样的一些特点:第一,它是大卫生的概念,而不是小卫生的概念。小卫生的概念是有病去看病,而大卫生的概念是尽量使人不生病、少生病。

第二,公共卫生要关注的不是个体的健康,而是关心群体健康。

第三,强调预防为主,而不是诊疗为主。得病要去看病,这叫诊疗,预防为主就是尽量使我们不去医院,不去看医生,离医院远远的。

第四,公共卫生属于一种公共物品,而不是私人物品。

第五,公共卫生应该由政府而不是市场来提供。因为公共卫生是公共物品,一个人的消费并不影响别人的消费,但公共物品也有一个问题,它是所有人都能享受的东西,但大家不一定都愿意付出成本。所以公共物品往往都是由政府来提供。

第六,成本低,效益好。公共卫生注重群体、注重预防,大家都不得病、少生病,实际上可以降低整个社会的医疗卫生成本。

公共卫生到底有多重要?美国的一位首席医疗官医疗官说过一句话:对所有人而言,医疗诊治有时性命攸关,但公共卫生永远都至关重要。

1999年美国的CDC(疾控中心)有一个报告,研究了从1900年到1999年美国的人均预期寿命的增长情况。在整个20世纪,美国的预期寿命增加了30岁,按照他们的计算,其中的25岁都应该归因于公共卫生的进步,而不是归因于非常高精尖的治疗手段。

从中国来看,20世纪的下半叶,从1949年新中国成立到2000年以前,中国的人均预期寿命就增加了30多岁,这其中公共卫生的贡献占比可能比美国的还要大一些。

新中国成立以后非常重视公共卫生,1949年刚刚解放的时候,新中国就办了四件大事。第一件大事是1950年开始,到1952年确立了新中国的卫生工作方针,我后面也会讲到。第二是建立了卫生防御体系,这个甚至比公共卫生的方针出台、卫生部建立还要早一点。第三是建立了妇幼卫生保健体系。第四是建立了爱国卫生运动体系。

实际上新中国在1950年就已经确立了一个三句话的卫生工作方针,然后1952年又加了一句话。当时的卫生工作方针叫做“面向工农兵,预防为主,团结中西医,卫生工作和群众运动相结合”,其后在1991年、1996年、2016年,中国对卫生工作方针进行了三次调整,但不管怎么调,都有一条“预防为主”。

预防有多重要?我国最早的医疗典籍《黄帝内经》讲到,“上医治未病,中医治欲病,下医治已病”,最好的医生是没有病的时候开始治病,中等的医生是快要生病的时候开始治病,而最糟糕的医生是有了病以后才去治病。

“圣人不治已病,治未病,不治已乱,治未乱。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸兵,不亦晚乎”,等生病了才治病,就像渴了才去打井、打仗了才去铸造兵器一样,都太晚了。所以中国最早的医学经典强调的就是预防。

西汉典籍《淮南子》中也提到,“良医者,常治无病之病,故无病”,也是说预防的重要性。

这一点毛泽东也非常的重视,在井冈山时期他就提到了要发动广大群众的卫生运动,要减少疾病以至消灭疾病。当时有一位很重要的红军将领贺诚,是红军里最早负责卫生工作的人,他就提出了预防为主的判断,毛主席非常同意他的看法。

1951年贺诚给毛主席写过一封信,汇报预防为主的工作,毛泽东就为中央起草了一个《关于加强卫生防御和卫生工作的指示》,在这里边他提到,今后必须把卫生防疫和一般的医疗工作看作一项重大的政治任务,极力发展这项工作。毛主席提到,这么重要的事情,除了中央预算以外,应尽可能地让地方政府也筹措医疗卫生、公共卫生方面的经费。

毛主席特别提到,很多干部不懂预防疾病其实是很重要的一件事情。“每年全国人民因为缺乏卫生知识和卫生工作以前你疾病和死亡所受人力、畜力和经济上的损失,可能超过每年水、旱、风、虫等各种自然灾害造成的损失。”大家可以想想,这一次新冠肺炎造成的经济损失,不要说看病、治病花多少钱,就说对经济生产造成的损失有多大?一定是个天文数字。

新中国不光制定了卫生方针、重视预防,而且在很长的时间里花了大量的精力来组建卫生防疫体系。中华人民共和国10月1号成立,10月下旬就建立了中央防疫总队,先后组建了9个防疫大队,分布在全国各地。而卫生部要到11月初才成立,底下也有一个局专门负责全国的卫生防疫工作。到1952年,中国已经在各级各地建立了卫生防疫站。

1953年周总理主持召开政务院第167次会议,批准在全国各地从省到县建立全国性的卫生防疫网络。1954年的卫生部发布了《卫生防疫站暂行办法和各级卫生防疫站组织编制规定》,1964年发布了《卫生防疫站工作条例试行草案》,到1966年,全国大部分地方都建立了卫生防疫站。同时当时有一个要求,就是县以上的医院除了有各种各样的诊疗科室以外,还必须建立卫生保健科;乡卫生院要建立卫生防疫组。也就是说这些负责诊疗的医疗机构,同时也要担负一定的公共卫生的职责,进行防疫工作。

1979年卫生部正式发布《全国卫生防疫站工作条例》,规范了地县卫生防疫体制。到1985年,全国已经建立了将近3500个卫生防疫站,卫生防疫人口已经有19.5万人。

中国当时的公共卫生网络,除了上述四级国家防疫体制,还有另外一个更有特色的体制网络,叫做三级基层卫生预防保健网。三级是县、公社、大队,职能是三件事:医疗、预防、保健。预防是其中非常重要的一个任务。农村的卫生工作有三大支柱,合作医疗体制度、赤脚医生和三级卫生保健防疫网。到1980年,在三级基层的网里,除了有51万正规医生以外,还有146万在生产大队工作的赤脚医生,236万生产队里的卫生员,还有63万农村的接生员,让怀孕的妇女不要在家里生孩子,也不用没有受过训练的老太婆来接生,而是让受过一定训练的接生员来接生,这种安排可以大幅减少婴儿死亡率,是卫生防御非常重要的一个环节。

在当时,国家的四级卫生防疫体系和基层的三级医疗预防保健网拼在一起,构成了一个相当严密的公共卫生网络,为新中国的防疫工作奠定了很好的基础,因而也取得了非常辉煌的成就。

其实这个网络在1956年的时候就已经能看到效果了,所以毛主席在1956年的时候就说,过去说中国是“老大帝国”、“东亚病夫”,经济落后,文化也落后,又不讲卫生,但是经过这6年的改革,我们把中国的面貌改变了,我们的成绩是谁也否认不了的。

根据1957年的统计的结果,刚解放的时候中国的人均预期寿命是不到35岁,到1957年就已经提高到了57岁,提高了22岁,这其中最重要的原因是我们大幅度地消减了婴儿死亡率。

1961年,中国第一个宣布消灭了天花,比全球最终消灭天花提早了16年。之后我们又陆续控制了霍乱、鼠疫等疾病,这两个都是《中华人民共和国传染病防治法》中的甲类疾病,基本上在60年代就已经被有效得控制了,后来又把血吸虫、疟疾等一些病也都控制和消灭了。而执行预防为主的卫生方针,是取得所有这些成绩的非常重要的原因。

我这里有一张图表,统计的是从1970年以后的传染病发病率和死亡率(1970年以前的传染病的报告不太规范,故而没有引用),可以看到甲类以内的传染病的发病率和死亡率都以非常快的速度在下降,这也是当年卫生防疫体系成效的重要表现。

由于传染病、多发病,包括一些地方病被控制住,人均预期寿命就快速地提高。1949年不到35岁,到1980年的时候是将近69岁,在新中国建立后的头30年,中国的人均预期寿命增加了30多岁,平均一年增长1.1岁。

人均预期寿命的提高当然也有诊疗的效果,但最重要的是疾病预防的结果。《中国卫生资源》前几年发表了一篇研究成果,其中一张表能看得很清楚,1950年到2010年,中国人的预期寿命增长了26.6岁,其中77.9%的贡献是来自于疾病预防控制,医疗技术改善的贡献只有22.08%,疾病预防控制比医疗技术改善的贡献要大得多。从1978年到2010年或者说从2002年到2010年,疾病预防控制的贡献率没有以前那么高了,但依然达到59%左右。

所以中国人的生命质量的提高,最重要的贡献还是来自于疾病的预防控制,如果我们重视切切实实地贯彻预防为主的话,就能取得非常辉煌的成果,这是第一部分。

四次危机及教训

第二部分我要讲一讲四次危机及其教训。

第一次是在1958年到1961年,第二次是1967年到1971年,第三次是1985年到2003年,最后一次是2008年到今年。这四次危机都会得出同样一个教训,就是什么时候忽略了预防为主,不把预防为主切切实实的落实到政策上贯彻、执行,就会受到惩罚,就会出现大问题。

先看第一次危机,我们这里有张图,图里能看到中国的疾控中心或防疫站的数量,以及疾控中心占医院的比重。如果这样来看的话,在1958年到1961年前后出现一次危机,虽然这个期间疾控中心、防疫站的数量还在增长,但医院增长得更多一些。

所以第一次危机的表征就是防疫战的绝对数量在增长,但相对数量下降。为什么呢?因为一些地方把卫生防疫站、专业防治所和卫生行政机构、医疗保健机构合并,被称作“三合一”、“四合一”,合到一起当然也可以起作用,但可能会导致卫生防疫的功能弱化,进而导致了一些传染病的回升。

这次危机的走出来要到1962年,党中央提出了“调整、巩固、充实、提高”的方针以后,卫生系统又逐步的恢复正常,卫生防疫的专业工作也得到了恢复,这次危机才算结束。

第二次危机是在“文化大革命”初期,各个公共权威机构都被打乱,所以我们看这张图也能看得很清楚,第二次危机是从1967年到1971年,不仅是疾控中心占医院总数的比重下降了,而且疾控中心的绝对数量也下降了。

所以第二次危机的表征,就是卫生防疫站的绝对数量和相对数量双双下降。原因是当时很多卫生防疫机构被撤销了,合并到了卫生行政部门和医院,结果使得防疫人员外流、改行,导致传染病的报告系统全面瘫痪,卫生防疫体系遭受到严重的影响。这就导致一些传染病、寄生虫病开始流行,疫情大幅回升。

当时流行性的脑积水炎累积发病人数有300多万,发病率达到了4‰,死亡率也挺高,是5.5%左右。此外还有疟疾爆发苏、鲁、豫、皖、鄂5个省发疟疾的人达到2000万人左右,爆发了很严重的危机。

一直到1971年以后,在恢复卫生防疫机构的同时,农村逐步的建立了刚才讲的三级医疗防疫保健网,而且建立了农村合作医疗制度、赤脚医生制度,有效地促进了疾病的预防控制工作在广大的农村开展,这次危机才算过去。

第三次危机是在非典之前,表征是1985年到2003年之间,卫生防疫部门得不到足够的财政拨款。原因是政府忽略了卫生事业,对其投入严重不足。后果就是卫生防疫体系不堪一击,最后导致了非典危机。结局是非典以后进行了非常深刻的检讨,做了一些补救。

政府当时对卫生事业投入不足,看一看统计就能看得很清楚。从下面这张图中大家看可以看到,中国花在卫生上的总费用其实一直都在增加,而且后边越增加越快。但如果看政府卫生支出占卫生总费用比重的话,就可以看得很清楚,从1985年以后比重急剧地下滑。

在1985年以前,政府的卫生开支占卫生总费用的比重是40%左右,但到了2000年前后,也就是非典之前,比重下降到不足20%,大概只有16%、17%左右。政府对卫生事业的投入严重不足,所以政府防疫部门得不到足够的财政拨款。

80年代中期以前,中国各级卫生防疫机构实际上都是政府全额拨款的,不管是机构发展、设备添置、人员经费、业务开支,都是由国家支付的,这些卫生防疫部门给社会提供的服务也全都是免费的。

但是80年代中期以后,财政对疾控机构的投入逐年萎缩,使得这些机构难以正常运转,甚至发工资都难以为继。政府就开始想让这些卫生防疫部门收费,自己养活自己。比如说1985年国务院转发了卫生部的文件《关于卫生改革若干政策问题的报告》,允许卫生防疫部门收取劳务费和成本费。

这个门本来开的是很小的,仅仅是收卫生防疫的劳务费的成本费,但后来这个门就被打开的很大,1988年国务院又转发了卫生部另一个文件《关于全面深入贯彻预防为主方针,进一步加强预防保健工作的若干意见》,要求积极推行预防保健多种形式的有偿服务和保偿服务。之前都是免费服务,但现在开始要收费了。

1992年国务院《关于深化卫生卫生医疗体制改革的几点意见》中也提出,“建设靠国家,吃饭靠自己”,卫生部门后来的工作会议也要求医疗机构要“以工助医,以副补主”,让医疗机构自己去赚钱。所以到了九十年代以后,有偿服务就逐步演变成了疾控机构主要的筹资渠道,这个做法在国际上实际上是非常之罕见的,当时也受到了很多人的批评和质疑。

我们看一看到非典前一年,2002年全国各级疾控中心的收入来源,可以分成四大类,其中一类是财政补助,一类是上级补助,这两个都是上级政府给疾控中心的拨款,一共是24%左右。而疾控中心的收入大头的72%来自于有偿服务。

疾控中心本来是做公共卫生的工作,但这个时候大量的工作人员都“转行”,开始像一般的医疗机构一样通过给人家看病来收费,反倒把自己的本职工作——公共卫生疾病防控变成了次要的工作。

除了经费减少以外,疾控中心的人员数量和结构也发生了变化。我们看看疾控中心的机构数、人员数、卫生技术人员数和医生数,可以看得很清楚,2001年分别都达到了顶点之后,机构数、人员数、卫生技术人员数、医生数都开始下降。因为疾控中心即使赚钱,也不会比一般的医院更能赚钱,因为一般人生病之后不会到疾控中心去看病,都是去一般的医院,只是不得已的时候才去疾控中心看病,所以疾控中心的人即使能有偿服务也拿不到多少钱。

同时还有一个问题是,卫生技术人员和医生占疾控中心的所有工作人员的比重在1990年达到顶点,之后这个比重都开始下降,很多人才开始流出疾控中心。但疾控是一个非常技术性的活儿,没有经过训练的人进入疾控中心的话,即使增加了很多人也没有用,更何况总体上人数还在下降。

所以在非典之前,疾控中心的机构数量、工作人员数量和结构都发生了变化,而且都不是往好的方向变化,数量越来越少,质量越来越差。

更危险的是原有的三级基层医疗预防保健网开始逐渐瓦解,2000年前后,有大量的研究发现三级网出现了断裂带,重医轻防、重有偿轻无偿、重收益多轻收益少。换句话说,这些卫生防疫站最重要的工作已经变成了“医”而不是“防”。很多研究发现,预防保健职能难以切实落实到位或流于形式,更有人说卫生防疫系统已经“底破线断”、“名存实亡”。

到非典的时候,当时有卫生部的负责同志讲,全国县及县以下的防御机构只有1/3能正常运转,1/3处于崩溃的边缘,其余1/3已经名存实亡。

非典之后,高强成为了卫生部长,他在2005年全国疾病预防控制中心主任座谈会上讲,中国的农村居民基本上都住在乡、村,但我们的疾控系统只建设到县级,乡、村基层没有专人负责疾控工作,而传染病、地方病的防治主要任务在农村,非典以后农村还是没有人做疾控工作。改革开放前疾病控制之所以有效,除了靠专业的防疫站以外,很重要的一点就是基层的三级医疗预防保健网,而这个时候三级网基本上已经瓦解了,这也是非典以前危机的一个重要表现。

由于卫生防疫体系支离破碎,从90年代开始,中国的甲类和乙类法定报告传染病发病率和死亡率都在徘徊不前。按道理讲,这个时候中国的医疗技术比以前要高得多,人们的生活状况、生活水平、生活质量也大幅度提高,传染病的发病率、死亡率应该是往下走,但整个90年代基本上是徘徊不前。

同样是因为防疫体系运行出现了问题,从1980年到2000年,20年间中国人的预期寿命仅仅涨了一两岁,平均每年只涨0.09岁,而前一时期(1949-1980)是每年涨1.1岁,从这也可以看到疾控方面的贡献非常之小。

非典给了中国人一个非常沉重的教训。非典以后,当时的北京协和医学院公共卫生学院的院长黄建始说,2003年以前,中国的公共卫生没有恢复到1966年以前的水平,这句话说的其实是很重的。

吴仪副总理在非典以后的全国卫生工作会议上也讲,疾病预防控制体系能力差,她说目前国家省市县四级都建立了疾病预防控制中心,但定位不准、职责不清;机构不少、功能不强;队伍庞大、素质不高;设备成就、条件落后;防治脱节、缺乏合力;经费不足、忙于创收。这个判断我基本上都同意,只有一条不太同意,就是她说队伍庞大,我认为我们的疾控队伍不应该算庞大,后边我会讲理由。

非典以后我们做了很多补救。当时的总书记、国务院总理胡锦涛,总理温家宝都谈到了要建立全国疾病预防控制体系,当时的副总理、卫生部部长(兼任)吴仪也认为我国建立疾病预防体系的当务之急,是针对存在的问题和薄弱环节,通过明确职能、落实责任、深化改革、优化队伍、定编成员、保障经费等种种措施,来提高各级的疾病预防、控制应急能力。

非典对中国的冲击是很大的,非典以后党中央国务院提出了在三年以内要建立健全疾病预防控制体系。在中央财政的引导下,全国各级一共投入了116个亿,完成了全国2448个县级及其以上的疾控机构的基础设施建设,主要是硬件建设。其中仅国家疾控中心的一期工程就花了6.34个亿,占地面积7.6万平方米,2017年又开始了二期工程。

在其后的十年里,我们建成了建筑总面积将近500万平方米的各级疾控中心,工作人员的人均建筑面积有63.3平方米,从硬件来讲改善了很多。疾控中心的设备投入也大幅提高,一共投入了70多个亿,增加的设备将近17万台,增长幅度将近200%。而且花了不少钱建立了全球最大的“纵向到底,横向到边”的突发公共卫生事件和传染病的网络直报体系,本来从基层一级级报到北京要花5天的时间,有了这个体系以后时间缩短到了4个小时之内。所以非典以后各级疾控的硬件有了巨大的改善。

非典以后政府对疾控中心的财政投入也大幅的增长。下图是每年财政和上级政府对各级疾控中心的投入,最近两年达到了每年500个亿。而且疾控中心的经费里边来自财政的钱越来越多,来自于有偿服务的钱占的比重越来越少,到近两年有偿服务的比重降到了20%,现在大部分的钱确实都是来自于财政投入,这是好的一方面。

但有一个问题:现有的疾控中心硬件改善了,经费也比以前充裕了,这是否意味着实现了预防为主?我的答案其实是否定的。

在过去10年里,我们看到了另一场危机,这个危机是一步步显现的。最初出现苗头是2008年,从2008年到2018年这10年间,我们可以看得到这个危机越来越明显。下面这张图里有两个数据,一个是公共卫生费用占整个卫生费用的比重,卫生费用在过去十几年里边翻了很多番,增长得非常之快。但其中花在公共卫生方面的钱的比重在下降。非典之后的三年这个比重挺高的,达到9%左右,但是往后就一步步地下降,到2017年、2018年就降到了6%左右。另外,疾控中心的支出占政府医疗服务支出的比重也在下降,从非典时期的30%左右降到了只有10%左右,降了将近20%。

不管从整个公共卫生来讲,还是公共卫生中的疾控来讲,它的重要性在整个医疗卫生政策里都下滑了,所以就出现了第四次危机。

第四次危机的表征是疾控部门在医疗卫生体制中相对地位持续下降。我判断的原因是第三次危机,也就是非典危机过去之后,重医疗轻预防的顽疾再次复发,后果是疾控体系地位低下、人员不足、人才外流,人民健康水平改善乏力。

我们来看对于疾病预防的关注度,哪怕从学术的角度来看,关注度也是下降的。在知网以“疾病预防控制机构”为关键词查询关注度指数,可以看到这个顶点是2008年左右,这个时候每年大概有200篇文章关注这个话题,但是越往后关注的人就越少。政府不关注,学者也不关注,因为做研究要有经费,指挥棒变了,学术的关注度就也下来了。

另外,从法律上来讲,疾控中心的地位就比较低。本来疾控中心有一个所谓的纲领性文件,是2005年卫生部的第40号部长令,《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》,当时被行内的人叫做纲领性的文件,但最近几年要减少政府干预,所以2016年国家卫生卫计委宣布这个规定作废,不再作为部门的规章文件。

从定位上来讲,中国的疾控中心是事业单位,而不是政府部门,事业单位是没有什么权力的,不具备行政权,不能执法。作为对比,美国的CDC是政府部门,疾控中心主任是由总统任命的,而且有执法权。美国的军队体系除了海军、陆军、空军、海军陆战队、空间军以外,还有一支公共卫生军官团,总人数达6500人以上,他们都是穿军装、有军衔的。一旦有需要,美国的CDC是可以调用这个军官团的。在美国的CDC的网站上,回有美国公共卫生军官团的招募信息。而中国的疾控中心连行政部门都不是,只是一个事业单位,谁也指挥不了。

由于地位低,所以队伍不稳、人员流失,根据行内人的分析,主要原因是工作压力大、薪酬待遇低。在疾控部门当医生,工资可能只有同级医院、同职称的1/3左右,社会地位不高,工作成就感也不强,而且工作内容十分的繁杂,评价非常注重课题和论文,要升高级职称非常困难,职业发展的空间非常小。

从人员数量上来看,疾控体系在这些年是被严重的削弱了。我们看这张图,疾控中心人数最多的时候是非典之后,2004年全国疾控体系的工作人员一共有21万人,从那以后人员的绝对数量就不断的下滑,到2018年,人数下降到18万多,降了2万多人。

如果看疾控中心的人员占中国整个医疗卫生人员比重的话,就下降很多了。中国的整个医疗卫生人员在2003年的时候是627万,2018年的时候是1230多万,增加了将近一倍。执业医生的数量在2003年是153万人,到2018年涨到301万人,也增长了将近一倍。结果疾控中心不光没有增加一倍人,反倒绝对数量减少了2万多人,也就是人数减少了10%左右。

疾控中心受到削弱可以从一个可供国际比较的指标看出来,就是每万人有多少个疾控人员。下面这张表是从2002年到2018年,每年的每万人疾控人员数(疾控中心的所有工作人员/中国的人口)。可以看到最高的时候是2004年,中国每1万人有1.62个疾控工作人员,但是到2018年就降到了每1万人只有1.35个疾控工作人员。

哪怕是按照我们自己的标准,现在数量也是太少了。2014年的时候,中央编办、财政部和国家卫生卫计委发布《关于印发疾病预防控制中心机构编制标准指导意见的通知》,按照这个通知,各个省、自治区、直辖市应该按照常住人口1.75/万来配备。但我们可以看到,哪怕是2004年也才万分之1.62,现在只变成了万分之1.35,根本达不到1.75的比例。

与其他的所有部门来比,别的部门都是编制不足,编制是1000人,但实际上需要1200人,可能要从别的地方借一些人。疾控系统恰恰相反,疾控中心是有编制,但人填不满,这也可以看到疾控中心失去了吸引力,使得它一步步地被弱化。

中外对比一下,中国是14亿人,美国是3.28亿人,俄罗斯是1.47亿人。中国的疾控中心的工作人员是187,000人,美国的人口是我们的1/4左右,但它的疾控中心的人员据说有265,000人,俄罗斯的人口只有我们的1/10左右,但它的疾控中心在90年代初,也就是它最困难的时候,也有22万人。换算成刚才讲的每万人的比重,中国是1.35,美国是9.3,俄罗斯是13.8,俄罗斯的比重是我们的10倍。

所以我们的疾控队伍规模是比较小的,2003年的时候吴仪的判断是队伍庞大,如果放到国际比较的视野来看,这个队伍实在不算庞大。以前我们不需要那么多人,是因为我们在基层有一个三级医疗保健预防网,这个网一旦破了就得靠专业人士,而现在的专业技工队伍规模显然过小,而不是过大。

放到中国的各个省来看,缺口也很大。下面这张表是各个省的疾控中心的人员数和每万人的比重,比重最低的是安徽省,然后是重庆,比重最高的是几个少数民族的地方,新疆、内蒙、青海、西藏,但这些地方又不能完全按人来算,因为它的地域比较大,按照国家编委的规定,这几个地方除了按人数算以外,还应该按地域算,实际上应该每万人有三个以上的疾控人员,所以真正唯一达到标准的,恐怕只有西藏。

从全国来讲,如果按照1.75每万人来配备的话,中国至少需要将近25万个专业的疾控工作人员,但我们现在只有18万多,所以缺口是很大的,按照国家编办的标准几乎每个省都有缺口,只有极少数的几个是不缺的。

更危险的是在疾控中心里,大量的高端人才开始流失。疾控工作人员人数减少,主要减少是什么人?不是一般的工作人员。下面这张图里有两个数字,一个是卫生技术人员,一个是其他对训练的质量要求不是那么高的普通工作人员。

从2002年到现在,其他人员的数量几乎没有发生变化,真正发生变化的是卫生技术人员和执业医师、助理医师,比重下降了大概10%,高端的人才不断流出。以在北京的国家疾控中心为例,从2015年到2018年,据说一共有214位高层次人才流出,其他地方也面临同样的问题,疾控中心的人数在下降,而且高端人才流失得更加严重。

更大的问题是基层的防疫疾控网非常薄弱,对于拥有14亿人的中国来讲,仅有19万疾控人员数量显然是不够的。全国31个省市区平均每个省有4500万人,但平均只有6150个疾控人员,靠这一点点人实在难以有效地实施公共卫生应急处置、传染病防治、疾病监控、卫生教育、健康促进等防控工作。因为疾控的工作人员太少,所以在国家的四级疾控体系以外,还需要像以前那样有一个县、乡、村的基层防疫疾控体系。有人进行过估算,这个体系需要按每万人3-6个人来进行配置,算下来全国至少还需要42万到84万从事基层疾病预防控制的人力,才能进行全覆盖。

问题是我们现在缺少这样一个网,在现在的研究中,研究农村预防网的已经非常之少了,而且如果大家注意的话,可以看到称呼也发生了变化。以前是叫做农村三级医疗预防保健网,但从2000年以后,大家已经把它叫做农村三级医疗网了,保健、预防这些功能的重要性显然已经不太重视了,主要功能变成了医生看病,而不是公共卫生。

结果我们可以看到第四次危机还有另外一个表征,就是从2003年以后,甲类、乙类法定报告传染病的发病率和死亡率都在上升。这是很不应该的,我们的医疗水平大大提高了、在医疗卫生方面的总费用大大提高了、人们的生活质量大大提高了,但传染病的发病率、死亡率却在上升,这显然也告诉我们,这个体系出了一些问题。

最后我们来看一看预期寿命,预期寿命在2000年以后增长得比中间那一段时间要快一些,但跟改革开放前30年比还是慢了很多,现在一年大概能涨0.3岁左右。

在2008年到2018年疾控体系的变化背景下,发生了这一次的新冠肺炎,提供给我们一个机会来进行反思。习近平总书记2020年2月10号在北京调研指导新冠疫情防控工作的时候指出,这场疫情对全国各级疾控中心的应急处置能力是一次大考,要把全国疾控体系建设作为一项根本性的建设来抓,加强各级防控人才、科研力量、立法等建设,推进疾控体系现代化。我觉得这些话都说得很到位。

做一个非常简单的小结,我把它叫做“四次危机、一个教训”。这个教训就是,疾控预防为主虽然是老生常谈,但的确是金科玉律。忽略群体,只对个体进行干预;忽略预防,只注重临床诊疗,终将付出沉重的代价。非典我们已经付出了一次非常沉重的代价,这一次代价肯定比非典要大得多,所以这个代价是非常沉重的。

这告诉我们,预防为主不能停留在口号上,因为预防为主,在我们的官方文件里一直都是这么说的,但仅仅这么说是不够的,必须落实到具体的政策举措中间去,落实到人员与资金的配置上去。如果仅仅是在口号而不落实,那么恐怕没几年我们又会碰到下一次危机。所以一定要汲取这次的教训,17年一次,对我们来说已经太频繁了,希望这样的事情不要再发生。

视频连接:https://www.bilibili.com/video/av91287578

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王绍光

王绍光

清华大学教授,香港中文大学荣休教授

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来源:观察者网 | 责任编辑:周雪莹
专题 > 新冠肺炎抗疫战
新冠肺炎抗疫战
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