【文/观察者网专栏作者 金钟】

过去的一周美国最吸引眼球的新闻莫过于特朗普医改方案两次闯关国会不成，最后被迫撤回提案的事件。按照媒体的报道，共和党众议院领袖保罗·瑞安（Paul D. Ryan）起草的改革奥巴马健保体系的医改法案，原本在特朗普的全力支持下打算在周四在众议院表决投票通过。但是，尽管保罗·瑞安和特朗普全力推销，共和党内极端保守的自由党团和部分温和派众议员仍然无法接受医改法案的内容条款，特朗普被迫两次推迟众议院的投票表决，最后撤回提案。

特朗普上台签署的首道命令，就是废除“奥巴马医改”

特朗普医改法案闯关的失败相当出乎意料，美国金融市场在得到风声的3月21日全线暴跌，原因不外是市场开始怀疑特朗普的执政能力，担心他无法实现选前做出的减税和基建投资的经济政策承诺。要知道，这一次特朗普要闯关的众议院投票只是美国医改立法过程中的第一步而已。假使法案这一次通过众议院投票，医改法案还将在参议院被讨论修订并进行投票表决。

如果参议院投票通过，那么众议院将再一次审议参议院通过的法案全文并再一次投票表决。如果众议院对参议院通过的草案不加修改全盘接受并投票通过，此时医改法案才算是完成立法过程，被送到特朗普的案头。当特朗普在法案上签字批准，医改法案才算是正式变成法律。

这一次特朗普力推的医保法案连立法过程的第一步都没有能够迈出去，这让人们意识到，即使共和党控制了白宫和国会两院，要想把选前承诺的政策主张变成现实，仍然是一个相当困难的过程。

华尔街日报：6岁以下美国人没有医保的比例

但是如果我们能够透过表面上美国政客之间合纵连横的这些戏码看深一层，我们可以发现，特朗普医改闯关失败不仅仅是因为自由党团的拒不合作，而是共和党内各个派系背后的利益集团或者选民阶层的诉求难以调和。自由党团背后的极端保守派要求将奥巴马健保全部废除，让美国医保回到2008年以前的状态，而共和党温和派系则担忧完全废除奥巴马健保会让近三千万美国人失去医保保障，从而让共和党承担巨大的政治包袱。

保罗·瑞安和特朗普的医改方案本来意在寻找一个中间点，既废除让极端保守派最深恶痛绝的奥巴马健保中的几个条款，又保证三千万中的大部分美国人可以继续受到保障。

然而，事实证明这个中间调和点现在并不存在，共和党保守派和温和派在医疗改革上各自的诉求根本没有交集，也就谈不上能达成什么妥协。

而这还只是美国民众中那一半比较保守的人群内部的利益诉求分歧。在比较偏自由主义，即偏“左”的民主党的另一半人群内部，他们的政见分歧之大和共和党内部分歧差距也是半斤八两，这从2016年民主党党内初选中桑德斯和希拉里支持者之间的激烈斗争可见一斑。

如果我们再考虑到美国保守派和自由派人群之间的政见分歧鸿沟，可以说目前特朗普政府甚至包括奥巴马政府后期在美国内政上无所作为的困局的根源，都来自于美国民众各个阶层或者集团之间利益诉求和政策看法日趋极端和激烈，在各个利益集团之间寻求妥协与平衡点越来越难，甚至有很多时候这种平衡点根本就不存在。这一点，从共和党支持者的不断大型集会示威即可见一斑。

透过政治诉求，如果我们进一步分析美国各阶层各集团利益分歧的根源，其很大一部分就是来自于社会经济成果这块蛋糕的分配结果的不满造成的。

以医改为例，美国大部分人还是处在雇主保险的保障之下，享受的保险保障比那三千多万享受奥巴马健保的人要好得多。而这三千万人中有相当大的一部分是属于低收入，但是健康条件恶劣需要占用大量医疗资源的人群。这一部分人群的高额    

医疗报销导致了参与奥巴马健保市场的多个保险公司损失甚至破产。

美国国会预算办公室（CBO）13日发布报告称，众议院共和党议员提交的《美国医保法案》（American Health Care Act）将使1400万人在2018年失去医保，到2026年失去医保的人数将高达2400万，但同时新方案将使美国财政赤字在未来十年减少3370亿美元

为了补贴这一部分人的医疗开支，奥巴马健保体系不但要向中高收入阶层加税，而且给三千万人中的一大部分提供退税，还从其他政府开支中拨出一大部分提供政府补贴。如果说政府开支是一块大蛋糕，受益奥巴马健保的这部分人占的蛋糕多了，其他集团的民众占有的蛋糕就少了。而医疗保险公司在赔付这一部分高报销人群的产生的商业损失则又通过提高所有人的保费来加以弥补，这就让其他人的利益再次受损。

在奥巴马健保正式实施6年以后，为了增加三千万人的医疗保障而产生的负担让其他2亿多人都感觉难以承受。而在2016年总统选举的时候，共和党和民主党分别都给出了不同的解决方案，共和党要废除奥巴马健保并提出一个成本较低但减少保障的替代计划。民主党则建议增加投入让全体人群进一步合理分担成本，即增加富人税负，后来的发展无需赘述。

其实共和党和民主党不断的变着花样要在怎么切割蛋糕的问题上做文章，并没有从根源上解决问题。真正能让大家都接受的政策，应该是在整体上做大蛋糕，这样每一方能切到的绝对数量就都可以有所增长，减少从其他群体盘子里抢蛋糕的需要。

当然，美国两党并不乏早就看到这一点的政商精英。但是要解决问题并不容易，政府开支来源有三个：经济发展、增税加费、以及增发债券。其中增税加费的办法在奥巴马健保里已经用过了，民愤不小。增发债券则是卯吃寅粮，同样有许多人反对，而美国国债在过去几年也多次上调发债上限了。

剩下的方法就只有通过提升经济发展速度来做大蛋糕，用国内常用的说法就是要“在增长中解决问题”。只是，美联储在过去8年内一直使用极为宽松的货币政策来促进经济增长，都没能把蛋糕做大到让国内各方利益诉求都得到满足的境地。在货币政策逐渐收紧的现在，美国经济周期扩张阶段也接近尾声，这块蛋糕恐怕很难只靠增长就能满足国内各方对于自己应的份额的诉求。

大洋对岸的美国发生的医改风波对于中国来说也不无借鉴意义。国内目前随着老龄化情况日益严重，医疗资源的紧张和分配问题也早已引起广泛关注。目前媒体常常提到的医闹问题以及前几年的“莆田系”风波，都是医疗资源总体不足和蛋糕分配没有让所有人满意的具体体现。

美国网民的恶搞：当美国众议院议长保罗·莱恩宣布奥巴马医改仍然是这片土地上的法律时，希拉里和奥巴马的表情

而在促进经济发展的前提下，寻找一个可以平衡各方利益的医疗资源分配政策，正是面临在决策者面前的一个巨大难题。尤其是像医疗健保这样牵扯到所有人切身利益的政策变化，修正政策错误的代价往往极为高昂，很多时候政策产生的效果是不可逆的，就如奥巴马健保计划的实施，极大的限制了后来人对于美国医保问题采取其他方法进行解决的选择空间。

再回到特朗普的应对上来，他医改闯关失败以后，已经放出话来要放弃继续推动医改的努力，让奥巴马健保的问题继续发酵，最后自己“爆炸”，到那时或许各个利益集团才有动机来达到妥协和让步。特朗普的计划是否能够如愿还是一个未知数，从美国历史上看，当年美国建立政府主持的联邦医疗保险（Medicare）以及医疗辅助计划（Medicaid）都是在上个世纪60年代，美苏冷战的高潮期。正是有苏联这样一个强大的外敌的存在，为了对抗苏联社会主义福利体制，才有了美国国家医疗保险体系的诞生。

如果没有强大外敌，同时矛盾各方又拒绝让步，这时候又该怎么办呢？美国历史上也有先例，当1860年代北方的工业家和南方的种植园主就蓄奴问题争执不下的时候，是南北双方做过一场，战场上分出输赢，才最终确定了奴隶问题的解决方案。目前看来，美国围绕医改问题的党争虽然还走不到那一步，但近期内却看不到任何弥合裂痕的可能。

本文系观察者网独家稿件，文章内容纯属作者个人观点，不代表平台观点，未经授权，不得转载，否则将追究法律责任。关注观察者网微信guanchacn，每日阅读趣味文章。