李玲:从“赤脚医生”到“健康中国”,我们为世界提供一个新参考

来源:观察者网

2022-11-07 07:52

李玲

李玲作者

北京大学教授、中国健康发展研究中心主任

健康,是全人类共同的追求,同时也是一个世界性难题。

英国是全球第一个福利国家,其早在1948年就建立的NHS(英国国家医疗服务体系)曾是各国争相效仿的典范。但在运行70多年后,不但其效率被广泛诟病,新冠疫情对医疗资源的消耗更成为其难以承受之重。

美国是全球医疗科研标杆,同时也是医疗花销最高的国家,早在新冠疫情前,其体系就面临既难以为继又难以改革的困境。2020年,美国医疗卫生支出的国内生产总值占比高达18%,其公共医保覆盖率却只有16.3%。

而社会主义中国从建国伊始就走出一条与西方不同,甚至在全球独一无二的道路。我们定下“预防为主,团结中西医,卫生工作与群众运动相结合”的工作方针,把“人”的因素充分动员组织起来,让每个人成为自己健康的生产者和维护者,“赤脚医生”自力更生,用的是一把草药、一根银针,用最低的成本维护了几亿农民的健康。

客观来说,在改革开放以后的一段时间,虽然中国的医疗技术和硬件设备得到了极大的提升,但农村的医疗体系被瓦解,农民医疗在相当长一段时间内得不到保障,医疗系统在社会大环境下出现更强的趋利性。

党的十八大以来,以习近平同志为核心的党中央,坚持以人民为中心的发展思想,把人民健康放在优先发展的战略位置。党的二十大报告提出“把保障人民健康放在优先发展的战略位置,完善人民健康促进政策”,并对“推进健康中国建设”作出全面部署。

北京大学中国健康发展研究中心主任李玲认为,当下正在推进的医疗改革,与“医疗新基建”、中国巨大的人口规模和现代信息技术结合,我们一定能创造出健康中国的新模式,为全世界提供新的参考。以下是采访实录:

观察者网 :从“赤脚医生”开始,新中国重视基层医疗是有传统的,在打造基层医疗体系方面,如何客观评价我们过去的成绩和不足?

李玲 :新中国建立以后,应该说是创造了“健康的奇迹”。因为我们从1949年人均预期寿命是35岁,美国当时是68岁,到2021年,中国进步到78.2岁,美国现在是76岁。

这是了不得的成就,新中国创造了健康的奇迹。那么作为一个发展中国家,为什么对比美国这种发达国家,我们能够取得这样的成绩?在党的领导下,动员组织人民,普及基层医疗,减少疾病,提高人民健康水平。我们在1949年建国后,面对的是极度的匮乏,人财物什么都缺,但是我们走出了一条中国式的道路。

那个时候,在城市的每一个单位,都有卫生室或者医院,其实单位卫生室的医生,就是我们今天讲的“家庭医生”或者“健康维护师”,他做的很多工作其实,都是为了减少疾病,动员组织大家打扫卫生,像现在这种换季的时候,可能就组织老百姓喝大锅药预防疾病,等等。其实更多的就是健康的维护和促进。

在农村,中国发明了“赤脚医生”,更是了不得,因为以当时的生产力发展水平,就连城市都缺医少药,医疗资源在农村更稀缺。“赤脚医生”自力更生,用的是一把草药、一根银针,用最低的成本维护了几亿农民的健康。

1969年,李兰娟院士曾任夏履桥农村合作医疗“赤脚医生”

我们有这样一套县、乡、村三级预防保健体系,每一个县的标配是一所人民医院,一所中医院,一所妇幼保健院,还有一个防疫站,所以你提到的基层医疗,三级预防保健体系是融为一体的。

这就有点像我们今天的抗击疫情,目标就是不让你得病,中国最伟大的成效就是“动态清零”,不得病,不但避免了得病后对健康的损害,而且节省了大量随之带来的治疗成本。所以,在打造基层医疗体系方面,中国的成绩是主要的。

但客观来说,在改革开放以后的一段时间,农村的医疗体系被瓦解了,过去的赤脚医生制度依托于集体经济,集体经济瓦解了以后,有相当长一段时间农民的医疗是得不到保障的。

好在我们从2003年以后又开启新的医改,开始建“新农合”,所以现在农民也有了一定的保障。但同时我们还要认识到,“新农合”和过去的“旧农合”是不同的。新农合是一个保险体系,主要靠政府投钱,靠财政的投资给每个人建医保,老百姓去看病可以得到一定的报销。

但光有保险是不行的。因为医保只是起到一个报销的作用,有钱不等于有人提供优质的医疗保健服务。另外,现在即使有钱,如果医院要创收,小病大治,多开药多检查,很多钱又浪费掉了,同时可能也消耗了老百姓对于基层医疗的信心。

但当时的旧农合,以及赤脚医生制度,其实是一个免费医疗制度,是依托集体经济和赤脚医生直接给农民提供医疗服务。而我们现在是一个报销制度,政府给农民和居民提供了医保,但是医院还是创收的,过度医疗普遍存在,再加上目前我们的保障水平仍然很有限,老百姓还是存在“看病贵”的问题,因病致贫和因病返贫的风险仍然非常大。这是当前医改还没有解决的问题。

观察者网 :二十大再次把“健康中国”提到很高的位置,您之前谈到,坚持以人民为中心的发展思想,坚持为人民健康服务,集成中国社会主义制度、悠久的文化传统、巨大的人口规模和现代信息技术的优势,我们一定能创造出健康中国的新模式。

能否具体谈一下,巨大的人口规模、现代信息技术这两个因素,能够为解决这个问题带来怎样的有利条件?

李玲 :这是一个好问题。有很长一段时间,大家都认为人口是中国的劣势,人多,消耗就大,负担就重,过去是我们的一个包袱,但是在信息化时代,人多就是一种红利,原因是什么呢?在一个信息平台基础设施建好以后,1个人用,和10亿人用,边际成本是一样的,边际成本无限趋近于0。

规模越大,基础设施的平均成本就越低,边际成本几乎为0,公共产品价廉物美。所以从这个角度上说,人口多对于信息技术基础设施就不是负担了,这就是信息化的特殊性。

药品集采是一个例子,有一些罕见病的药,由于使用人数比较少,在其他国家不太可能集采,但在中国,即使是比较细分的市场,乘以我们巨大的人口基数,可能就是一个可观的需求市场,之前有一款儿童罕见病药物在集采中被“灵魂砍价”,或许在别的国家需求量很少,但在中国,即使是某种罕见病,患者都是过万的,这也是规模优势的体现。

人口规模大还有一个什么好处呢?在信息化时代,数据是一种资源,是一种新的生产要素,人口越多,数据量就越大,这也就是为什么中国的互联网平台都做得非常好,因为中国的人口规模带来的数据量太大,应用的场景太丰富,就能够让技术迅速迭代升级。

为什么这些年老百姓的幸福感、获得感、满足感得到提升?很大的程度上是信息技术在发挥作用,那为什么信息技术在中国能应用得这么好?这和我们的人口规模优势是连在一起的,

以我们这一次抗疫举例,大数据追踪和健康码发挥了巨大作用,否则14亿人口要组织起来搞“动态清零”,几乎是个不可能的工作,但我们不但完成,而且成效不错。

观察者网 :国家现在出台了《公立医院高质量发展意见》,《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案(2021-2025年)》,还有最近9月份出台《关于印发使用阶段性财政贴息贷款购置设备相关建议和参考材料的通知》等文件,鼓励基层医疗的基础设施建设,现在推进大规模的医疗基础设施建设,意义在哪里?

李玲 :首先,这是“人民至上、生命至上”理念的真正落实,我们国家在医疗卫生投资方面,其实一直欠债比较多,尤其在基层。因为大医院这些年靠它自己的发展,硬件是非常好的,但是基层,尤其是偏远地区的地方政府和医院,相对没有能力投入改善设施,所以我们这次系统性、大规模地提升基层的硬件设施,我认为非常正确。

第二,其实这也是配合我们国家当前积极的财政政策,众所周知,因为疫情和全球经济大环境,中国经济下行的压力较大,这时应该有积极的财政政策投入基础设施建设,过去财政投入建设了中国公共交通和信息基础设施,现在的“新基建”往医疗卫生方向投入,非常好!但是财政的投入要真正落实“以人为本”,要投到基层医务人员身上,用更好的待遇吸引年轻人到基层工作。


观察者网 :您提到过,遵循市场规律,大城市和大医院有一个强者愈强的马太效应,对人才、资金和病人会有“虹吸”,那么政府对基层的大规模硬件设施投入,是不是可能扭转这样的趋势,让医护人才和病人逐步流向基层?

李玲 :对医疗来说,就近、方便非常重要,急救病人如果不能就近,可能都来不及抢救。所以我们现在医改的要求是,90%以上的病患在县里就能解决问题。

“千县工程”,首先是要把基层的硬件提升,同时也希望带来更多的优秀人才,但通过一个“千县工程”能不能根本解决现在大医院人满为患,基层医院门口罗雀的现状呢?可能还解决不了。

第一,基层医院的建设需要时间,不是短期就能见效。

第二,我们现在大医院90%以上的收入,都要靠自己挣钱,挣钱就要靠看病、手术、检查,所以医院要拼命吸引病人。

新冠疫情近三年,其实是全国有史以来最大的一次爱国卫生运动,相信大家都很少感冒,大量的常见病、多发病,在基层都是可以解决的,所以可想而知,全国50%以上的医院目前处在亏损状态。

这就是矛盾所在,在当前模式下,当人民健康得到改善的时候,医院的经营会受到影响,如果基层医院把病都防治得很好,医保就不会给大医院付钱,大医院就很难维持,这样的现象跟我们提倡“健康中国”的目标是矛盾的。

所以必须学习推广三明医改模式,建设“医疗共同体”。县域医疗共同体是指以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础,县乡村三级医疗卫生机构分工协作、三级联动的县域医疗服务体系。

2012年2月,福建三明在全国率先启动医疗、医保、医药“三医联动”改革,并逐步确立了“两票制”“三保合一”“年薪制”等医改的“四梁八柱”,推动公立医院回归公益属性。

在医保基金使用方面,“三明模式”进行了多方面探索。一方面,改革医保管理体制,将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合实现“三保合一”。另一方面,改革医保支付制度,医保基金使用不仅用于治疗,还扩展到健康;医保基金按人头年度打包支付,医保基金结余部分纳入医疗服务性收入,增强医疗机构节约成本提高效能的内生动力。

在疫情影响下,这三年全国医院的收入都是下降的,三明市也一样,12家总医院医药总收入同比下降4.08%,但受益于改革,三明市当年医保基金打包支付后实际增加医院工资总额1.51亿元。

所以,三明模式现在是一个真正的“健康模式”,老百姓越健康,医院和医生收入越高,而其他医院如果不采用这种模式,仍然是老百姓越得病,医院收入越高。

因此,在“千县工程”改善基层医疗硬件设施的同时,制度上的改革也应早日提上议事日程,否则无法扭转“大医院人满为患,基层门口罗雀”的现象。

观察者网:您之前也谈到过,三年前的医改是先从基层开始入手,现在必须要同步大医院,大医院跟基层一起推进。

李玲:确实应该同步改革,其实这也是三明医改的经验。现在一些地方的医改还是在某家或某些医院试点,但只在基层改实际上是改不动的,因为这是一个体系重构,医疗卫生制度主要由医疗卫生的治理体系,筹资体系,服务体系以及药品保障体系和人才培养体系组成,是一个系统工程,因此要从过去单兵突进,进入系统综合改革。

医疗领域的问题其实是社会问题的一个部分,客观说,市场经济在激发主体活力的同时,其副作用是过于趋利。医疗服务的主力军是县级以上的公立医院,基层占我们总服务量不到20%,如果我们只是把基层医疗机构改了,但是趋利的大环境没有变,我们县级以上的公立医院还在趋利,实施起来就会非常难,基层医院会成为一个改革的孤岛。现在基层做了改革的尖兵,但是如果整个医疗体系改革包括社会氛围没有跟上的话,这个局部会很难生存。

三明医改非常独特的地方是,它在一个地级市的12个县,22家公立医院同步推进,自上而下进行了全面的系统重构,这个过程必须是统一的。以前我们在这方面没有经验,现在像三明医改这样的局部经验已经有了,我希望下一步国家要下定决心,在全国同步推广。

经过这么多年探索以后,路已经很清楚了,现在可以坚定走下去。

观察者网 :由治病为中心转向健康为中心,赋能基层,是否有“治未病”的思想在其中?是否有助于医疗资源的高效率使用?其实刚才您已经谈到了一些,有些事情不是光有钱就可以的,必须要有这样的一支队伍去做实实在在的事情,去做免费的医疗。这个观点能不能继续展开?

李玲:从新中国建立伊始,中国的卫生方针就是预防为主,目标是减少疾病,这其实就是“治未病”。执行预防为主的方针,就一定要赋能基层,因为这个工作是要在基层做的,这不是大医院的功能。

所以现在我们要以健康为中心,赋能基层非常重要,特别是要用好现代信息手段,比如现在在基层,已经有可以给农民看病的机器人全科医生,还有远程诊疗设备。

一方面,我们要按传统的方式,把更多优质的资源配置到基层去;同时,因为中国太大了,单靠传统手段困难比较大,用新技术赋能基层的前景很宽广。

拉萨市人民医院专家通过5G通信技术与北京积水潭医院专家远程连线,讨论手术方案

观察者网:中国近年来在统筹城乡一体化发展上下了大力气,“新基建”在公共交通、物流、通信和智能化基础设施上下了大功夫,“医疗新基建”是否滞后了?是否需要加大投入?投入过程中需要注意什么问题?

李玲:相对于我们这个“基建狂魔”这些年在公共交通等领域的建树来说,“医疗新基建”是相对滞后的,现在提出“千县工程”,有意在这方面加速了。

除了传统基建盖医院楼房之外,“医疗新基建”最核心的其实是信息互联、互通、互享。这同样要求国家在顶层搭平台,下面各层级把信息都汇总到国家平台上去。我们未来的医疗模式一定要改变,像我们这次疫情防控一样,就是一个集成的大规模统一作战,只有这样才是真正的大数据,中国的人口规模红利才能发挥作用,中国的病人多、场景多,这些数据都集成起来,可以不断促进我们医学理论、医疗技术和医药器械的升级。

但医疗新基建的关键不在下面,而是在国家层面,据我所知,目前医保、卫健委、中医药都在各自建平台,其实一个平台就够了,我们在顶层设计上整合度不够。试想,如果这次抗击疫情过程中,大数据不是整合起来的,能有效覆盖14亿人吗?

所以我认为,医疗新基建最重要的是信息化建设,信息化建设目前还缺乏全国统一的顶层设计,还不能让信息真正的互联、互通、互享。从某种意义上来说,我们要把新中国成立以来建立的,预防为主的三级预防保健体系,用信息化的技术手段全面升级。过去靠赤脚医生、土医生,未来,要靠大数据、云计算、机器人,靠智慧型的“赤脚医生”。


观察者网:我们在医疗器械国产化替代的过程当中,能够看到有一些龙头企业已经起来了,他们的产品一方面在信息化、智能化方面是强项,另一方面是能够快速适应中国的复杂场景拿出各种各样的独特产品,我的问题是,在健康中国的体系建设当中,这些企业将承担怎样的角色,怎样去调动他们的积极性?

李玲:我们这些年的集采以及医保谈判等改革举措,主要有两个作用,首先当然是要把医疗医药价格降下来,让老百姓得实惠;第二个作用,其实是要重构我们的医药和器械市场。

中国药品和器械企业这些年在整个国际竞争中非常弱,因为全世界的医疗行业都是高资本、高科技,是一个高度垄断的行业,而我国市场长期存在小、乱、散的问题,行业集中度相对很低,恶性竞争现象比较严重,谁投入研发谁就死定了,这是我们过去面对的局面。

所以国家通过集采等政策,要加强医疗行业的集中度,让真正优质的企业得到更大的市场份额,让他们能够不断发展壮大。所以目前有很多批评集采的声音,完全可以理解的,因为它是对既有系统的一个重构,肯定是几人欢笑,几人愁。

现在中标的一些企业,同样承担压力,因为中标价被压得比较低。但我认为,这是短期现象,因为在系统重构的过程中,现阶段很难用更综合的指标去评价,价格还是一个比较硬性的指标。但是等市场调整差不多以后,一定会得到一个多方共赢的新健康生态。同时,医疗健康产业也是未来国家经济的一个支撑点,有为的企业会有更好的发展空间,所以从调动积极性上,我觉得好的企业应该看到未来。

我们最近也有一些医疗器械企业上市,我个人认为,我们中国的药品和器械企业过去是站在西方医疗技术现代化这个巨人的肩膀上,做出了一些成绩,同时我们也要勇于创新,特别是医疗器械领域,无论是CT还是核磁共振,这些应用依托的物理原理都是上世纪六七十年代的科学发现,发展到今天,其底层逻辑基本没变,只是在技术上有所改善,比如成像清晰度更高,用信息化和人工智能手段提高阅片效率,等等。

但半个多世纪过去了,技术的底层逻辑没有变,我是学物理出身,我非常清楚量子理论的颠覆性,CT、核磁共振等技术有巨大的创新空间,现在已经到了一个需要再创新的时候。

西方的GE、飞利浦、西门子这些医疗器械巨头们,目前处于行业领军和垄断地位,创新动力不足,有严重的路径依赖。中国企业反而有更大的创新空间,虽然现在这个行业赛道看起来很拥挤,有很多人往里冲,但未来确实是一片蓝海。

2021年,某国产磁共振设备获国家科技进步一等奖

观察者网:最后一个问题,您曾经谈到,中国医改模式改变了工业革命以后的西方医学模式,新中国的医疗体系曾经也是“摸着石头过河”,但现在也到了无人区,能否展开谈谈改变了哪些西方医学模式,未来将向什么方向探索?

李玲:传统的西医和中医其实是一样的,都是农耕文明的产物。近现代工业革命以来,随着科学技术的进步,引领全球进入所谓现代化,也带来西方医学模式的提升。科学技术应用到医学领域,产生了西方现在的医学模式。客观说,它确实曾经为人类带来了极大的福利,但是工业革命以来“现代化”的思维,本质上是一种“还原论”思想,应用在医疗领域,就解构了人的整体性,人变得像一部汽车一样,哪个零件坏了,就维修或更换哪个零件。患者到医院去,先要面对细分的不同科室,医生也总是针对某个局部诊断、治疗,中国人形象地称之为“头痛医头,脚痛医脚”。

但人是一个生命体,是一个整体系统,头痛不见得是头的问题,脚痛不见得是脚的问题,在这一点上,中国的文化积淀是非常深厚的,“上医治国,中医治人,下医治病”、“治未病”这些思想脍炙人口,不但着眼于把个人的系统调平衡,甚至要把人的健康放到整个社会系统中来解决问题。

新中国的医疗体系,从最开始定下的医疗方针就是“预防为主,团结中西医,卫生工作与群众运动相结合”。我们要把“人”动员组织起来,让每个人成为自己健康的生产者和维护者,这是了不得的。在西方模式下,人都是被动到医院去求医治,医生也把人当做客体来医治。而中国模式是主动作为的,过去有爱国卫生运动,这次疫情期间,对比西方戴个口罩都要出现争议的奇怪现象,中国每个老百姓的配合度、主动性、组织性和纪律性显得非常特别。这与中国几千年的传统和建国70多年的卫生教育密切相关,中华文明是更主动、更智能化的,只是我们过去的物质条件太差了。

当然后来我们也“摸着石头过河”,改革开放以后,我们也全面学习了西方模式,实事求是的说,我们的医疗技术和硬件设备得到了极大的提升,但是我们现在也得了美国的“病”,不但医疗费用越来越高,而且各种病也越来越多,越来越治不了?因为医疗模式和医学模式是连在一起的。

举一个我熟悉的病例,他得了脑癌,基本上把所有好医院都看了一遍,每个医院都给他做检查,看完片子都说要手术,把肿瘤切掉,但脑癌手术后一般都活不过半年。后来他去看一位中医,就非常感动,为什么?因为中医给他把脉以后,会详细地问他,是不是胃不好,平时还有哪些症状?其实他是全身系统失衡,最后肿瘤长在脑子里。现在这个病例治疗后已经三年了,目前还活得好好的。当然,中医也需要现代化,这个病例使用的虽然是中药,但是使用了靠现代化的技术大幅提升了剂量浓度的现代中药,是中医药和现代技术创新成果。

马拉维医生布里奇特(中)在西安交通大学第一附属医院学习新生儿核磁共振阅片

观察者网:我觉得这一点也呼应了我们刚才讨论的辩证思维和系统论。因为中国之前的硬件设施实在是太落后了,我们只能付诸于赤脚医生,付诸于很多“土办法”,现在我们可以用新技术来赋能,两者结合起来,会有一个新的模式,新的方向。

李玲:没错,我们可以在更高的水平上走出中国人的健康道路,而且它不仅仅是维护14亿人的健康,同时也会给全世界贡献一个“健康中国”的模式。

世界上绝大多数国家都是发展中国家,欧美的医疗模式对他们来说是很难负担的。甚至欧美国家本身都在出问题,美国人均医疗费用超过我们人均GDP,美国前总统奥巴马早在2010年就想改革医疗保健体系,但始终无法推行。

相比起来,中国以相对低得多的成本,在一个10亿以上人口体量的大国,取得人均预期寿命从35岁进步到78.2岁的成绩。

中国式的现代化,是人口规模巨大的现代化,在信息化时代的“健康中国”建设过程中,只要用好的制度和信息技术组织起来,人口规模能够转化为红利,中国人民的健康水平还有较大提升空间,这对全世界都很有参考价值。

本文系观察者网独家稿件,文章内容纯属作者个人观点,不代表平台观点,未经授权,不得转载,否则将追究法律责任。关注观察者网微信guanchacn,每日阅读趣味文章。

责任编辑:周远方
观察者APP,更好阅读体验

专题

医疗改革

药监局要求修订板蓝根注射液说明书:不良反应项列入过敏性休克

2022年11月01日

微生物污染防控不足,葛兰素史克被暂停集采申报资格

2022年10月31日

作者最近文章

11月07日 07:52

从“赤脚医生”到“健康中国”,我们为世界提供一个新参考

08月21日 09:04

新冠病毒不断变异,现有的方式还能打赢这场持久战吗?

风闻24小时最热

网友推荐最新闻

中国军方有约,北京香山论坛见!

面对美国“诱惑”,夹在中俄间的蒙古,要怎么做?

时隔14年重返布加勒斯特,北约“还是不让乌克兰进门”

直播:神十五瞄准23时08分发射,航天员出征

面对美国“诱惑”,夹在中俄间的蒙古,要怎么做?

中国军方有约,北京香山论坛见!

起底核子基因:累计超7亿份检测,自称“钱景无限”

美官员爆料:美方曾主动给俄方打过一次军事热线