观察者网

普悠玛事故调查结果公布,台铁产工:太多“滚动式检讨”

2020-10-19 15:44:30

(观察者网讯)2018年10月21日,台湾从日本引进的普悠玛号遭遇“最严重事故”,列车出轨翻覆,造成18人遇难、291人受伤。如今两年过去了,台湾当局终于公布事故调查结果。

台媒《联合报》10月19日报道,在历经1年2个月的补强调查后,台湾“运输安全调查委员会”(下称“运安会”)于19日上午公布最终事故调查报告。

报告列举了50项事故肇因,显示事故发生并不能只归咎于列车司机一人,而是由许多原因组成,例如保养的未落实、人员的训练不足、零件维修更换等。此外,报告还提出27项待改善建议。

不过,在台湾铁路产业工会(下称:台铁产工)看来,报告中存在太多“滚动式检讨”,“前科累累的台铁局及‘交通部’应该要提出更具体的作法……真心将建议内化成内部机制,并时刻检讨改善。”

50项肇因,台铁局难辞其咎

报告显示,2018年10月21日,台铁局第6432次车普悠玛自强号(下称:事故列车)自新北市树林站开往台东县台东站过程中,于进入苏澳新马站月台前之右弯路段里程K89+251处,第8节车厢向左(海)侧倾斜翻覆,最终8节车厢全数出轨,其中4节车厢倾覆。本次事故造成车载死亡18人、重伤17人、轻伤274人。

这次事故总计调查发现50项直接肇因,包括司机员操作、调度员及检查员协助等。

“运安会”称,其根源因素是台铁局未能提供司机员、检查员及调度员完整手册及程序作为作业依循;同时台铁局未能提供司机员、检查员完整训练、考验及独立检定制度,致第一线执勤人员对列车系统及操作不熟悉。

另外,台铁局以营运为由删减列车零件更换项目及延迟维修时程,致列车主风泵发生强制停机及性能不佳仍投入营运等。

此前,普悠玛事故受难者权益保障协会理事长董小羚曾介绍,“运安会”曾表示,普悠玛日本制造商提供给台铁的保养手册,有提到主风泵须定期清理,但台铁6年都未做清理、保养,导致主风泵塞满羽毛、杂草,无法达到散热作用,动力上不来,成为翻车原因之一。

事故列车接近一倍限速行驶

“运安会”还指出,又因台铁局未落实已订定规范管理,导致ATP(列车自动防护系统)有被违规隔离及列车有超速行为。

观察者网此前报道,围绕是否在关闭ATP的第一时间就进行通报一事,事故列车司机尤振仲和调查报告曾各执一词。

去年3月,台铁方面公布录音,显示列车司机并未如他所说,在关闭ATP后第一之间就通报,而是直到事故发生前2分钟才提及“把ATP关起来”。

根据录音档内容,司机员尤振仲从事故当天16点01分左右开始,一路反映列车动力时好时坏,并请求停车检查,虽一度在宜兰站停下,但故障未排除,又继续行驶。

此外,尤振仲还曾否认超速,表明自己不知道列车翻覆前已经超速。据了解,在经过新马站弯道时,列车限速75千米/时,而事故列车高达140千米/时。

对此,“运安会”19日表示,调查后发现四大证据证实普悠玛列车确实超速。

普悠玛事故主任调查官林沛达说,最终调查报告大家最关心的的就是有没有超速,从列车间式控制系统(TCMS)马达上速度传感器、ATP车轴上转速器、倾斜装置内(TC)感测内第二轴转速器输入资料,三个资料来源都可以证实,达到时速140公里,误差仅有1公里。而行车纪录器影像资料则表明误差在5公里以内,说明翻车前列车确实超速。

报告提出27项整改建议,台铁产工:太多“滚动式检讨”

在分析了事故原因后,“运安会”在报告中提出了27项改善建议,包括组织管理、维修管理、运转管理及列车系统设计等。具体内容涵盖建议台铁仿航空,建立发车最低装备需求制度,确保行车安全;建立入库列车检查员临时检查机制,建立维修管理之工单机制,强化施作程序及历程追踪等。

后续“运安会”将依运输事故调查法协助“行政院”进行相关改善建议追踪列管。

《联合报》称,上述事故调查报告,作为基层的台铁产工也有参与。

在报告发布后,台铁产工表示,普悠玛事故受瞩目的原因,不仅是因为事故重大,更多是因为两年过去了,社会仍无法厘清原因及其背后造成原因的影响因素。

该工会认为,事故调查最重要的工作,便是防止事故再度发生,必须把报告中列举出来的可能性当作防止事故的重要资料加以活用,希望“运安会”能够在后续的追踪依然审慎对待,并向外说明。

不过,台铁产工也指出,从报告中看到太多“滚动式检讨”,“前科累累的台铁局及‘交通部’应该要提出更具体的作法,让社会大众能安心,把关运输安全不是几份报告、交办更多SOP(即标准作业程序)而已,而是真心将建议内化成内部机制,并时刻检讨改善。”

台铁产工还强调,请台湾社会不要忘记普悠玛事件,随时做一个勇敢提出问题的人,因为只有问题被提出来、被看见,才可能检讨背后庞大交杂的体制,不再发生下一个事故。

本文系观察者网独家稿件,未经授权,不得转载。

分享到
来源:观察者网 | 责任编辑:奕含
专题 > 台湾
台湾
小编最近文章
美媒:中国可以更好地反击了
“听说他们非常接近达成交易”
彭斯被曝自我隔离,发言人回应
鲍里斯:我再投!议会:我再否!
板门店会晤后朝美首次对话在瑞典举行
风闻·24小时最热
网友推荐最新闻
相关推荐
切换网页版
下载观察者App
tocomment gotop