【文/观察者网 童黎 编辑/冯雪】

从“武汉医保大动作！个人账户划入少了，吃亏了？公职人员不受影响？全面回应来了…”，到“医保个账改革十问十答：门诊共济如何保障退休人员利益”、“医保个人账户改革引关注，互助共济才能真正兜底”……今年2月，在部分参保人的高度关注下，媒体高频次解读职工医保门诊共济改革。

有网友晒出了地方医保局的政策宣传短信。

图自社交媒体

国家医保局也持续展开工作，减轻群众看病就医负担。1月，新一轮医保药品目录谈判“灵魂砍价”再度登上热搜。

2月，国家医保局接连回应关于“将辅助生殖技术纳入医保”、“连年缴费又未享受医保，能否减少个人缴费？”等提案、建议，并通知“进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理”。

25日，国家医保局又就职工医保门诊共济保障机制改革相关问题答记者问，涉及此次改革背景、可为参保人带来哪些获益、各地推进改革落实情况等方方面面。

多方联动下，一场涉及3.54亿职工医保参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”正在滚滚前进。

自1998年国务院作出《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（下称《决定》）以来，我国个人账户已存在了20多年。

“任何制度一旦被固定，改革的难度都会很大，因为任何改革都是利益的重新分配。”中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长娄宇在媒体采访中指出了这一点。

此次改革的主要目的，是通过调整统筹基金和个人账户结构，也就是调整医保基金资金池的“左、右口袋”等方式，来提高参保职工的门诊保障水平和全社会的共济能力。

值得一提的是，本次门诊保障改革明确提出“待遇支付可适当向退休人员倾斜”，很多省市规定退休人员的门诊支付限额和支付比例也都高于在职人员。但在众多参保群体当中，对改革讨论声量最高的也是退休人员，他们中的一部分认为“个人账户划入少了，吃亏了”。

对于医保改革引发群众疑问顾虑，国家医保局有关负责人在答问时点明了改革的核心：用调整个人账户的划入方式，来“置换”普通门诊统筹报销。“改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，我们一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。”

除此以外，网络上围绕医保个人账户资金是否为“私人财产”、医保基金运行情况、“药店卖鸡蛋”等话题展开了讨论，一些说法广泛流传。

专家也在尝试解答，为什么要在此时此刻启动包括个人账户在内的医保改革？是否将取消个人账户？如何提高改革带给民众的获得感？

而首先需要强调的是，“算总账”、“医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质”——这些是媒体解读中最常出现的关键点之一。

“不要和老百姓谈大道理，只要告诉老百姓实惠12345都在哪里。”一些网友在支持改革的同时，也对政策宣传提出了更高期待。

20多年前设立“个人账户”，原来是中国独创？

翻看1998年的《决定》文件，我国城镇职工基本医疗保险制度奉行以下几项原则：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

它替代了实施40多年的公费、劳保医疗制度，具有一定的强制性。无论是名称中的“基本”还是“保险”字样，都体现了这项制度的“兜底”性质。

按当时的规定，单位缴费的一部分和职工个人缴费的全部，划入个人账户，主要用于保障普通门诊和购药费用。单位缴费的另一部分形成统筹基金，主要用于保障参保职工住院费用。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对第一财经表示，当年在基本医保制度设立个人账户是中国的独创。

《经济日报》则在报道中提到，大部分发达国家没有共享账户和个人账户设计，我国在医保制度建立之初，为简化报销手续，吸引更多群众参与，设立了个人账户，个人账户在过去曾发挥了巨大作用。

而改革后，对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入，被纳入统筹基金；对退休人员而言，个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩，过渡到定额划入，定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。

增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，逐步提高门诊报销水平。

图自IC Photo

但随着各地政策陆续落地，2月以来，“改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了，要用个人账户‘补窟窿’”的传闻甚嚣尘上。

事实上，国家医保局从2018年开始谋划改革工作。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确各地可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。

据国家医保局统计，2022年全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入超3.06万亿元，支出2.44万亿元，当期结余6300亿元。其中，职工医保基金收入比上年增长8.4%，基金支出比上年增长2.7%，基金当期结余5500亿元，基金累计结余2.32万亿元。

观察者网专栏作者、医疗行业财务专家邓铂鋆还介绍，医保基金有支有出，资金池的收入来源除了参保人缴纳、财政拨款等项目，还有医保基金参与各类投资项目的投资回报。市场上频繁听到“国家队入场”的说法，社保基金就是“国家队”的重要组成。

进了医保个人账户，就是“私人财产”吗？

那么为何在此时正式启动了个人账户改革？

2月25日，国家医保局在解释改革背景时，着重强调了个人账户在20多年后的局限性，主要体现在：

一是不适应日益慢性病化的疾病谱。治疗慢性病最有效的方式，就是通过门诊早诊早治，避免小病拖成大病。

二是不适应医疗技术的飞速进步。门诊可提供的医疗服务范围大幅增加，之前群众需要住院才能享受的诊疗服务，已越来越多地转变为门诊项目。

三是不适应我国老龄化发展趋势。

国家医保局没有详细提到的是，2021年，职工医保个人账户累计结存11753.98亿元。具体算来，个人账户积累的资金占到职工医保基金总量的40%，这部分资金又有80%以上主要集中在健康状况较好的青壮年参保人员个人账户中，不乏高收入参保人员的个人账户上“趴”了数万元。

随着老龄化的加深，退休、患病群众又负担较重，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。

还有一个特殊原因，令医院、医生群体、甚至药店都深有感触——那就是医保滥用问题。

2020年，邓铂鋆曾提出，医保“个人账户”改革针对的就是这种讲究“我的钱是我的”、想尽办法跟一些不良从业人员套取医保个人账户资金的参保人。

一方面，市场上一度出现“药店卖鸡蛋”的医保基金使用场景。

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另一方面，一些中小医疗机构为了扩大营收，都存在放宽病人住院标准的情况，怂恿门诊治疗的病人通过住院获得报销。即便是在门诊，也存在套骗医保的风险。

此次门诊共济改革启动后，有医生表示乐见其成，因为这样就可以不被夹在患者和医院之间了。

尤其在近期关于改革的讨论中，有专家更进一步地表示，未来改革的大方向可以考虑逐步缩小个人账户直至取消。

一位参与门诊共济制度政策咨询的专家也对第一财经证实，在讨论的时候，至少有一半专家建议直接取消个人账户，将全部资金用于建立门诊统筹，但考虑到社会的接受度，最终文件采取了当前这个过渡性的方案。

相应的，关于个人账户资金是否属于私人资产，此次改革本身是否“有法可依”，网络上也引发了讨论。

图自IC Photo

中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长娄宇在接受观察者网采访时介绍，社会公众对个人账户的理解主要来自于1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，即上文《决定》文件），该文件第四部分“健全基本医疗保险基金的管理和监督机制”中规定，医保基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，且个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

“按照最初的设想，基本医保统筹资金通过当期的收支平衡法则实现参保人群体横向的风险分担，即在一个统筹年度内将筹集来的保费支付参保患者的医药费用；个人账户通过长期的收支平衡法则实现参保人个人纵向的风险分担，即在参保人年轻、疾病风险低时多缴纳保费，少支出医药费用，老年多病时不缴纳保费，多支出医药费用。”

“但是这个初衷在实践中未能很好落实：参保人个人账户中积累了大量资金，个人的短视引发了较高的道德风险，不仅让监管工作压力倍增，而且每个参保人账户的资金有限，只能用于支付小额门诊费用，高额的门诊费用无力支付，统筹的功能难以发挥，对真正需要依赖于医保制度解决高额费用的参保患者不公平。”

娄宇介绍，“社会各界对个人账户诟病较多，都在积极寻求账户的改革方案。2010年颁布的《社会保险法》没有写入医保个人账户制度，为后续的改革预留了立法空间。”

邓铂鋆打比方说，事实上，不管职工缴纳的医保费是放在“个人账户”还是放在“统筹账户”，这些钱都纳入了庞大的医保基金资金池，由国家社保基金理事会管理、运营。不管是“个人账户”还是“统筹账户”，里边的资金都是大家的钱，只不过是有一部分放在“左口袋”，有一部分放在“右口袋”。

基本医疗保险的本质是……

伴随着开放个人账户家庭共济、扩大统筹基金支付范围等措施，参保职工增加了此前没有的普通门诊待遇，所能得到的待遇“上限”更高了。

一方面，门诊里多发病、常见病等过去由个人账户直接支付的范围，将纳入医保统筹基金报销，报销比例50%起步；另一方面，费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也将逐步纳入医保统筹基金支付范围。

以武汉为例，参保人周某，退休人员，68岁，年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销（7150-500）元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

图自IC Photo

确实，对于健康的青壮年、医疗负担不那么重或个人账户原本入账较多的退休人员来说，在享受更高的医保门诊报销水平之前，首先感受到的是个人账户进项减少。

在我国，基本医保主要分为居民医保和职工医保两大类。

2月初，针对十三届全国人大五次会议第6706号建议中，提出“连年缴费又未享受医保报销的居民，是否可以减少个人缴费”？国家医保局曾给出如下答复：

“居民医保作为社会医疗保险坚持公平普惠，通过大数法则分散疾病带来的风险，筹资不受参保人是否患病的影响，体现了风险共担、共建共享。如果将个人缴费与个人健康状况以及医疗服务利用度挂钩，不利于制度保障功能发挥和长期稳定运行。”

邓铂鋆则指出了社会上确实存在的一种现象：有的人前几天刚刚转发了“七十万一针的救命药何时纳入医保”，转过脸又埋怨改革动了他的小钱包。

“现在这笔钱的来源减少了，换谁都觉得不太舒服，除非党性特别强、人性特别善。但是，基本医疗保险的本质是‘基本’，讲究社会成员之间的同舟共济。医保的保障能力要像一张山东煎饼，不但摊的要大，而且厚度越平均越好。很遗憾，医保不能为这些社会成员提供他们心目中‘最好的’医疗服务，社会保障制度的首要任务是‘努力损有余而补不足’。”

他同时提出，公立医疗服务与社会医疗保险保障基本医疗需求，更高层次的个性化医疗服务，可以交由市场解决，比如建议借鉴美国的401K保险金制度，成立补充基本医保、用于支付非基本医疗需求的企业年金账户，购买指定的商业保险等等。

还有人质疑“为什么公务员医保政策不变，只变了企业职工的医保”。

但据财新网报道，2月9日上午，武汉市医保局回应称，这次个人账户改革面向全体职工参保人员，包含事业单位和公务员，“网上流传的公职人员不受影响是谣言，他们的钱往往是减少最多的”。

除了参保人个人账户里的数字变化，门诊共济实施之后，还将给病人就医拿药、医院接诊、药店售卖带来更具体的影响。

比如网友所说的“以前我爸可以直接在楼下药房买，现在要去医院开”；

“以我为例，每月服利伐沙班10亳克的要45粒，重庆各医院只开进口的，5粒一盒的是150元，每月共1350元，在院外购买国产的每月仅需40元”等等。

再比如医保门诊待遇提升后，短期内可能增加医院门诊量。

而原来在定点零售药店购药只能用个人账户支付，改革后参保人既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销，给医保基金监管提出了新的要求。

图自IC Photo

这些都应该在医保改革落地时所考虑到。

娄宇建议，改革中应“考虑出台必要的配套措施，增强门诊慢病患者的获得感、幸福感、安全感”，“通过各种媒体加强政策的宣传，及时打破谣言，疏导争议，为政策的落地创造良好的舆论环境”。

近日，广东省医疗保障局官方网站发布《广东省 “双通道” 管理药品范围（2023 年）》，并于3月1日起实施，“双通道”药品增至399个，其中包含经医保谈判降价 94% 的罕见病药。

也就是说，参保人可凭医生的处方和定点医疗机构开具的外配处方，到“双通道”零售药店购买纳入“双通道”药品，享受与定点医疗机构相同的报销政策。

国家医保局25日介绍，为了给本次改革提供有效支撑，已经从降低药品价格、不断扩大异地门诊费用直接结算范围、加强医药价格费用的监管等方面入手，推出一系列惠民措施。

另一方面，由于各统筹地区经济社会发展不平衡，推进改革也存在不平衡，有的地方改革红利还没有充分释放。

国家医保局将指导各地持续优化完善配套措施，将更多定点零售药店纳入门诊报销范围，推动基层医疗机构配备更多药品，通过积极推进“互联网+医保”等业务，让群众办事“少跑腿”。