【文/观察者网专栏作者 魏程琳】

受老龄化以及生育率下降的影响，养老问题越来越受到关注。但我国养老市场资源匹配极度不平衡，特别是在“农村子女进城务工，高龄老人照料难”的情况下，一方面，大家普遍对低成本、能放心的养老服务需求越来越高。但另一方面，县域公办养老院的入住率低、资源闲置现象严重。

笔者在多个省份县区的调查显示，公办养老机构的床位入住率在30%-40%之间，绝大多数不超过50%。社会老人和特困供养人员普遍存有“不到万不得已，不进养老院”的认识，老人不愿进养老院，一方面受社会文化观念的影响，更为重要的原因是社会大众对养老院有着“监狱化”的想象，认为“进了养老院，就失去了自由”。

养老院过度管理的问题

基于对全国多地养老服务体系的调查，县域公办养老院的管理和服务确实存在不少问题。

一般来说，养老机构为预防老人意外走失、伤亡等事件，普遍倾向于封闭式管理。在2020年之前，公办养老院还允许院民有限的外出活动，例如每周外出1-2次购物、理发、会见亲友等。疫情爆发之后，养老院为了保护老人群体，率先实行严格的封闭管理模式。

但在新冠病毒被调整为乙类乙管，各单位各小区封闭管理模式解除之后，绝大多数养老院依然采取封闭管理模式，此举名义上是为了预防老人感染病毒，实际上是养老院为了防控意外风险、降低管理成本。

在这些规定之下，老年人的行动范围被严格限制在院区之中，有的养老院空间狭小、压抑，缺乏锻炼身体、自由活动的场所，人们在公共空间内的一举一动皆被注视着，难怪会说“进了养老院，就像鸟被关进了笼子，没有一点自由。”

老人并排坐在轮椅上，望向窗外的世界（图片来源：网络）

而公办养老院管理总体停留在自上而下的管控阶段，“家长作风”明显。院方将老人客体化，设定具体的作息时间、按照惯例提供衣服被褥和食品、严管大门进出，将老人的诉求视为无理取闹或徒增负担。老人在诉求未得到回应的情形下，只好向来访的领导、参观人员打报告、塞纸条，或者向市民热线、信访部门投诉。

养老院的工作人员中，也有不少是打招呼安排过来工作的，这导致工作队伍不好管理、专业技巧难以提升。有的工作人员不尊重老人，只重视“事”不重视“人”。例如，有的护工认为“我只需要把分内事务做好，没必要和老人说说笑笑”。多数护理人员是附近农村家庭妇女，他们根据生活经验照顾老人，缺乏必要的护理技巧。还有管理人员对老人缺乏基本的尊重，例如，某镇养老院有多位院民反映，自己被门卫辱骂、殴打，但门卫是镇领导安排来工作的，很难被替换掉。

在这样的环境下，多数养老院将自身职责定位为保证老年人生命体的延续，不关心老年人的心理、社交、精神文化诉求。在这一供养模式下，老年人进养老院等于进入“坐吃等死”的状态，院区氛围死气沉沉，老人们眼神要么呆滞无神，要么极度渴望被关注。

乡镇公办养老院的资金来源是县财政拨付和乡镇财政配套，县财政拨付经费主要有五保供养人员的供养金、养老院工作人员的工资以及五保户的丧葬费，乡镇配套经费主要是养老院运转经费，有的省份将乡镇财政配套资金设定为按照老人数量，一位老人一年支付1000元的运转经费。

此外，乡镇养老院还有“院产”，即菜地和猪圈。种菜养猪是绝大多数养老院维持运转、改善工作人员福利的重要方式。有的养老院只有几亩地、几头猪，有的养老院有几百亩地、上百头猪。测算下来，政府提供的转移支付资金足够院方日常运转，院方经济创收部分则可用于改善院民生活或提升工作人员福利。但问题在于，有的乡镇不但不拨付院方运转经费，反而截留县财政拨付给养老院的养老金，有的养老院还会用特困老人护理费给工作人员缴纳社会保险。

养老院公建民营，问题也很多

综合全国各地实践，县域公办养老院的改革方式主要有两种，第一种是采取公建民营模式，将特困人员供养资金和养老院运维经费直接打给第三方公司，由第三方公司负责养老院的服务和管理工作。

县域养老院公建民营模式在东部地区盛行，在中西部地区正在逐渐流行，其主要原因是符合新公共管理改革的思路，认为第三方公司能够提供更高质量的专业服务。更为重要的是，地方政府通过公建民营的方式可以将养老院的安全生产责任“甩出去”，既减轻政府的财政压力，又减轻了风险责任的压力，盘活了养老院资源，提升养老院自营能力。

但从实践效果上来看，结局也许并没有那么完美。

2020年8月，中部地区L镇养老院由公办公营转为公办民营。承接L镇养老院公建民营项目的第三方机构某康养公司，主营康养结合的养老业务，已在该市多个县承接公建民营的养老服务、助餐、居家养老上门服务以及残疾儿童康复服务。据该机构主管反映，乡镇养老院院民特别难管理，主要体现为：

一是沟通困难，五保户的主体是单身汉群体，他们挣钱、社交的动力不足，长期被社会边缘化，性格总体上显得偏执；

二是爱上访，经常向市民热线、信访办投诉；

三是提各种各样的要求，例如要喝酒、要吃大油大荤的重口味食物；

四是经常搞破坏，例如晚上将活动室的空调打开就走，几个人哄一个失智人员把网线剪断；

五是院民之间经常打架，消耗太多管理精力；

六是面对不好沟通的院民，只能哄着，不能打骂，否则院民就会说：“你冤枉我，我死给你看”。

因琐事，老陈与另一名老人发生口角，而后升级为肢体冲突（图片来源：网络）

该公司派到养老院的经理是一个30多岁的小伙子，三个月后，头发都白了，可见管理难度之大。

民办养老机构的核心目标是营利，与政府特困供养项目的兜底保障目标有冲突。综合乡镇主管部门和院民的反映，L镇养老院的公建民营改革并不成功。

先是克扣老人基本生活费，老年人生活质量不升反降。按照规定，无论公办还是民营，都需要将1040元的基本生活费主要用于老年人的膳食营养，而民营机构的该项支出不足50%。老人们反映民办机构接手之后，生活质量下降，这是他们上访、搞破坏的主要原因。

2021年，该镇某位领导带队突击检查并核算养老院的各项开支后，发现民营机构在老年人膳食营养上的投入不足基本生活费的50%，午餐和晚餐只有一荤两素，遂令养老机构整改，要求食谱由院民代表共同制定，食谱改为两荤两素、两天提供一次水果。

护理人员经常替换且人员不足，老人照料护理的质量也没有得到提升。民营机构按照1:7的比例，在该养老院配备10名工作人员，实际上定点工作的人员只有7人，另有2人是公司人员在此挂名，并不来此工作，还有1个院长是来回跑几个点的工作。7个工作人员中有2-3人需要值夜班。

据老人们反映，护理人员经常被公司调来调去，新来的工作人员专业能力不够（没有护工证），与院民不熟悉，工作质量难以保障。“护理员来了一拨又一拨，干两个月就走了”。无论是传统的公办乡镇养老院，还是民办机构，每月3000元左右的工资根本无法聘请到专业护工。民营机构雇佣的工作人员并非专业人员，打破了民办养老机构“专业化”的想象。

考虑到民办养老机构投入大、回报周期长，因此推动公建民营。然而，民营机构的目标是营利，一切能够节约的地方都尽量不投资或少投资。公建养老院转为民营之后，不但不收取场地租金和利润分成，还要投入经费维持养老院基础设施运转和民营组织运转，前者体现为场所设施维护费（定额补贴8000元/年），后者体现为工作人员工资补贴（补贴工作人员五险一金，大约为1200元/人/月）。乡镇从民营机构接手养老院后，发现诸多基础设施年久失修，“民营机构连把扫帚都不舍得买”。

在特困集中供养上，民办养老机构也基本上延续了传统公办养老院模式，主要为老人提供吃住穿用等物质服务，任何额外的活动或项目开展都会增加其成本。因此，除非政府给予专项活动经费，公建民营机构无动力改善老年人生活状态，老人吃完饭之后就是干坐着，老年人的精神文化需求、社会交往需求和集体生活诉求得不到回应。乡镇分管领导在约谈民营机构负责人时，要求其组织院民开展文化活动，每天不低于两次。

四川广安开展"医养结合"实践活动，意在让老年人晚年生活更幸福（图片来源：IC photo）

“甩包袱”是基层政府支持县域养老院公建民营的重要原因之一。地方政府将养老院运营管理权转移出去，但在安全生产上的政治责任仍然是属地的和专业部门的，出了事情首先问责乡镇，其次追责民政部门。乡镇干部反映，“养老院公建民营之后，我们的责任没有减轻反而加重了。我对管理人员不熟悉，信息不对称，更加不放心了。我不管有多忙，每个月至少来养老院看一次。”

政府提供的特困供养是一项道义性很强的工作，不是用来赚钱的行业。不少院民反映，政府把他们“卖给”第三方，特困供养金被第三方赚走了，他们表示很气愤。有个院民代表说，经营L镇敬老院的第三方机构三年赚了100万。院方管理粗暴、饭菜质量差、服务质量差、院民正常诉求得不到回应等原因，院民与民营机构形成对抗性关系，院民上访、打市民热线、拍视频发到网上等现象频发。基于以上原因，该县政府在试行三年公建民营之后，决定收回公建养老院经营权。

深化改革公办养老院管理体制

第二种改革方式是深化改革传统公办养老院管理体制，自内而外提升服务管理水平。

县域公办养老院是政府救济贫弱群体的机构，是新时代中国农村实现共同富裕的兜底保障机制，具有很强的道义性、政治性和公共性。县域公办养老院应面对既有问题，改革体制机制，提升养老服务质量、拓展养老服务范围，做好县域农民养老的兜底保障工作。

一是允许院民适度进出，满足院民的社会接触诉求。养老院要打破社会对它的监狱化想象，首先需要做到允许院民适度进出。院民长时间脱离社会有可能出现心理封闭、社交孤立、性情不稳定、焦虑等现象，既不利于院民身心健康，不利于养老院管理。院方应平衡风险管控和人的自由诉求，根据院民身体、智力状况，制定不同的进出要求，满足院民的合理正常社会接触诉求。

二是构建院民参与的养老服务治理机制。院民参与养老院公共事务治理是尊重院民、体现院民价值和主体感的重要机制。同时，院民参与可以激活院内资源，丰富院民生活方式，降低养老院运转管理成本。建议细化落实院民代表、院委会制度，保证院民代表人数、决议权和监督权。在膳食安排、院内互助、卫生保洁规则、文化活动等公共事务上，与院民及院民代表充分沟通、协商，保证供需匹配，提升服务质量。

2023年5月，中共中央办公厅 国务院办公厅印发《关于推进基本养老服务体系建设的意见》（图片来源：国务院公报）

三是公开选聘养老院工作人员，规范工作人员行为。养老院的工作岗位和工资标准虽然在县域社会算不上有优势，但在广大农村地区劳动力剩余的背景下，如上工作岗位也出现了领导安排、熟人引荐等不良现象。应制定养老院工作人员公开选聘制度，并实行服务行为监督、违规行为追责或辞退制度。每3到5年进行一次养老院院长及工作人员选聘，打破关系户带来的管理制度无法落实的困境。养老院实行院长负责制，院长的工作理念、工作能力、道德素养决定了养老院的治理水平、服务质量。因此，建议为院长提供有竞争力的薪酬待遇，并采取公开选聘、定期考核的工作制度。

四是革新工作队伍的老龄化认识，提升专业素养。如何看待院民决定了养老院的治理和服务理念及方式方法。不少养老院院长、工作人员以及社会大众，将进入养老院的五保户和社会老人视为懒人、浑人、废人及家庭遗弃者，在心理上不能平等对待院民，“院务就是家务，院民就是家人”的工作理念无法落地。建议县政府定期为养老院工作人员提供专业技能和职业素养培训，更新养老院工作人员的老龄化认识，塑造服务人员平等尊重基本的职业伦理；督察院方从正常人的物质、精神、社交需求出发与老人交往、为老人服务。

五是丰富院民精神文化生活，提升院民的精神满足感。养老院重视提供物质服务，不重视提供心理文化服务，院民精神文化生活供给匮乏的现象普遍。院民作为有着正常需求的人，在吃饱穿暖之后还需要社交、集体活动。建议将文体活动、集体活动纳入养老院服务之中，鼓励养老院开展适合老人参与的活动，塑造活泼轻松的院区氛围。有的养老院借鉴幼儿园的活动模式，每天组织老人集体锻炼一次，文化娱乐活动一次，每周一举行升国旗仪式，院区老人的精神风貌明显好于文体活动较少的养老院。

六是探索公办养老院向社会提供养老服务的机制，提升资源利用率。调查显示，公办养老院的床位空置率较高，县域养老资源能够应对未来5-10年的养老需求，不需要新建高标准、大规模的养老院。在农村社会对低成本养老服务需求高的背景下，乡镇公办养老院可以通过改革服务意识和治理机制，以较低价格为社会提供养老服务，在提升资源利用率的同时为社会减负。

北京东城区社区养老院街道志愿活动（图片来源：IC photo）

七是严管行政资金，放活创收资金。特困供养资金是国家救济资金，主要用于保障特困供养人员的衣食住行和医疗卫生服务，不能挪为他用。某镇政府通过测算一个公建民营养老院的成本发现，民营机构利用供养金中的生活费（每人每月1000元左右）就可以保证院区运转，供养金中的护理费（每人每月600元左右）成为其利润来源。该镇政府将养老院运营权收回之后，在保证膳食服务水准和工作人员数量的情况下，仍然能够将护理费中的大部分节余下来。

养老院运营经费有节余，是各地乡镇政府不再向养老院拨付运营经费的主要原因，也是个别乡镇截留养老院供养资金的理由。建议规范管理行政资金，既不能让国家拨付的行政资金浪费，也不能让地方政府把原本用于民生保障的资金截留。有的地方政府准备将护理费发给护理工作人员，将打包给养老院的薪酬资金再度统筹，这样既符合行政规范要求，也利于提升工作人员积极性。

相信养老院经过体制机制改革，能够提供有温度的养老服务，改变社会大众对其的不良认知。县域养老院应不断提升其服务管理水平，为民众提供低成本、能放心的养老服务，将县域乡村打造成中国积极应对老龄化的主阵地。

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