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雁默:在台湾看病,去大陆行医

2018-10-08 08:55:00

【文/ 观察者网专栏作者 雁默】

上一次谈台湾健保制度,偏向以民众的角度看医疗成本,也略提了健保福利存续的关键,不只是保费是否为大众可负担,还要看这样的制度是否会使整体医疗环境恶化。虽然我们缴的保费价格低廉,但若不能换取高品质医疗,反而变成低保费换低品质医疗,那么这个健保制度等于无效,即便健保财务没发生状况,也等于倒了。

目前台湾的医保环境是,健保还在,医师却跑了。

台湾媒体这些年对医疗环境恶化的报导不少,但整个社会不愿意付高额保费,医师又不愿收入降低,再多的报导,都难以唤起大众的警觉。若在制度上没有妥适的解决方案,健保制度未来有可能因“医师荒”与“护士荒”到达临界点,而一夕崩毁。

另一方面,两岸关系持续紧张对立,也使得这个情况更为恶化,光是大陆惠台措施,就加速了台湾医师与学生的外移,而这已是一个系统性问题。

媒体揭露,台湾有近四成的乡镇找不到儿科与妇科医师,一半的乡镇找不到外科医师,七成的乡镇找不到急诊医师。

此前曾撰文提及“高雄市里的偏乡”其医疗匮乏的严重程度,一个大都会,取得的预算比真正的偏乡多十倍以上,却无法提升偏远市区的医疗环境,一方面是地方政府的失能,另一方面也是全台医疗的系统性问题。

宣传照可以很美,但现实未必(图片来源:台媒)

健保,被告与过劳

关于台湾医师的大量出走,台媒早有深度分析,所谓“出走”,不只是往岛外另觅活路,还包含高风险医科往高利润医科流动的体制内出走。后者是指内科、外科、妇科、儿科这类主流医科,不再是年轻医学生的首选,取而代之的是“医美”各科,与五官整形有关的科别。

从健保制度的角度来看,主流四大科的收入主要靠健保给付,医美则否。利益之所趋,从事医美的医师迅速增加。再者,主流四大科的医师,因医疗疏失而被告的风险较高,凶险之所避,使得放弃四大科的医师也增加。

健保给付与不给付,决定了医疗院所的经营方针。对经营者而言,健保给付的收入既然是固定的(总额管制),则必然要压低成本,并增加额外收入。压低成本意味着医护人员的薪资缩水,增加额外收入意味着病患势必被医师怂恿购买健保不给付的高利润医疗(包含病床)与药品。

再者,就是医院与医师必须自行承担因医疗疏失被告,而产生的高额索赔风险,这是健保不给付的。关于此,“医病关系”的改善成了各医疗院所的重点关注议题。病患一旦有了“医师为了节省成本,而可能草率医检”的成见,就很容易因医疗疏失而向医院高额索赔。

没有健保的话,为了保险起见,即便病患只有1%患有致命疾病的可能性,只要病患自费,多做检查对医院只有好处没有坏处。但有了健保,医院就会为了降低成本赌一把,没让有微小几率得致命疾病的病患做详细而高成本的检查。而四大科就是这类风险最高的医科。

由此可知,医师的收入减少,压力却增加,自然能跑就跑。

台湾平均每10.5天就有一位医师被告,每38.8天就有一位医师被定罪,“医师犯罪率”世界第一。

护士的处境亦然,照护病患本已是高压工作,在医院降低成本的政策下,劳动条件自然恶化,不是薪资降低,就是工时增长。这就是为什么“一例一休”政策推行时,最反弹的是医护人员,因为他们的工时已因健保而增加,又因“一例一休”再次增加,处于“过劳”最前线。

医师在岛内处境堪虑,岛外就会即时出现需求。

医师漂流到哪儿去?

在大陆惠台措施推出后,岛内嚷让医师将出现西进潮,但在此之前,新加坡已向岛医招手。大陆放宽台湾医师登陆可“免试拿照”是在2009年,新加坡则在2010年时来台招募1000名专业医疗人力。

新加坡在2010年增设三家综合型政府医院,有超过4000名额的医护职缺,所以以高于台湾四倍的薪资入岛招募。

新加坡对医师的吸引力不是只有薪资,该国医师执照获欧美承认也是一大诱因,台湾医师执照除了大陆认可(合法行医满五年、具备台湾医师资格),其他国家则行不通。这张通往世界的门票,对医学院学生而言充满吸引力。只是,要获得新加坡医师执照还是得从头做起,不适合已行医数年以上的医师。

相对于新加坡属意台湾的年轻医师,马来西亚则属意中生代医师。2011年,台媒即注意到马来西亚的大动作招募,并做过专题。马来西亚承认台湾八间主要医学院资格,并以优渥的条件吸引重症医师。决定前去的一位医师受访,表明“有一天发现,身边的同事几乎都上了法院,他才惊觉‘自己总有一天一定会被告’”。对该医师而言,马国除了收入高,劳动条件也比台湾相对优良,可以用较长的时间看诊,不必像在台湾生产线般地看诊。

不过,漂流到岛外,再怎么说,同文同种的大陆仍是吸引力最大的选择。新加坡、马来西亚都有语言问题,医师很容易对问诊和病情产生误解。

今年以来,大陆城市医院扩大招募台湾医师,如上海辰新医院,开出保障年薪420-600万台币的条件,召募儿科医师。深圳、东莞的口腔诊所召募台湾牙医,厦门长庚医院则招募17名,并指名台湾医师。

大陆招募台湾医师的政策,从2000年“中外合资合作医疗机构与管理办法”开始启动,开放台湾医师在大陆考执照,申请执业。2009年开放台湾医师登陆短期行医,岛内医美医师掀起“假日飞刀手”风潮。2010年,大陆开放台资在大陆设立独资医院。2018年,惠台措施开放台湾学生于大陆当地习医、就业,取得当地医师资格。

由于台湾不承认大陆医学院学历,也使得赴陆学医成为年轻医学生的一大选项,干脆在当地习医,取得执照、就业,甚至开业。今年大陆开放台湾高中生可用均标申请大陆高校后,大陆医学院系均涌现台生报名潮,而且都是高材生。

大陆医院平均薪资较新加坡、马来西亚,甚至比台湾都低,但这也因人而异,因医院而异。大陆地广人稠,若以论件计酬的方式行医,且医疗类别热门,收入要比台湾高三倍不是难事。简言之,各地区比较下来,大陆的“未来感”是最高的。这也是各行各业从业者赴陆就业的共同感受。再者,大陆文明素质提升,医病关系和缓,也消除了此前台湾医师赴陆的心理障碍。

出走潮,不是只有医师,还包含护理人员。

医疗城乡差距

工时长,薪资低,病患多,让台湾医护人员不出走也难。医疗环境恶化这个系统性问题,可想而知,又使得城乡医疗差距更形严峻。

台湾有368个行政区(乡,镇,县内市,以及直辖市里的区),有52个行政区没有健保药局,37万人受影响。141个行政区缺乏紧急医疗资源,急重症者能靠转诊。60%的行政区没有安宁医疗资源(死前照护)。

医疗是生活基本需求,若城市之外的地区缺乏资源,会使得人口加速移往城市,城乡差距则陷入不可逆的扩大。偏乡居民就诊光是交通时间与费用可能是城市居民的好几倍,同样都缴健保费,城乡居民的看病成本仍然大不同。高雄市内尚且如此,其他乡村就更不用说了。

医疗环境不是只靠一套保险制度,以及当局的医疗政策即可解决所有问题,地方上也需要投入资源,建设符合自己区域需求的医疗环境,而只要有心,就能解决偏乡居民的关键需求。例如,医疗公共运输系统,让高龄或行动不便的病患方便就诊。广设基层社区诊所,解决居民的小病小痛,以及健康检查。

由于健保不给付小型诊所的医疗器材费用,致使小诊所不愿购入各种检查仪器,地方政府就应拨出预算,弥补这方面的缺失。换言之,健保局应提高对偏乡诊所的给付范围,地方政府也可配合补上不足。

医师不见得都是逐利者,台湾也有许多本着医德行医的医护从业人员,但他们也有基本生活开支,政府至少不能让这些医疗人员透支“善心”,应予以更为完善的协助。

在高龄化的社会里,医疗体系的完善,重要性愈来愈高,它考验着各级政府的政策规划能力、执行能力、财务管理能力与沟通能力,以及最重要的,促进经济发展的能力。

台湾整体医疗环境虽然恶化,但还不到崩坏的地步,健保所给予医疗从业者的限制,也有正反两面的影响,政策不能只顾着维护医院的利益,也不能开太多支票给普罗大众。社会福利政策本来就应求取供需两方的利益平衡,也得视整体经济现状量力而为。

关于大陆惠台措施吸引台湾医师赴陆执业的问题,“卫福部”对外宣称其实只有不到10%的医师西进。但“卫福部”没讲,可能这部门也不知道的是,医学生的西进恐怕不止一成而已。

惠台措施的效应,会在各个层面逐年显现。当然,民进党当局是拿不出什么办法的,顶多,打打自己小孩逞能,垫高健保费,取消公民权之类的,不然还能怎样?

本文系观察者网独家稿件,未经授权,不得转载。

雁默

雁默

台湾自由撰稿人

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来源:观察者网 | 责任编辑:陈轩甫
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