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尹伊文:“后疫情时代”,医疗经济怎么补短板?

2020-10-06 10:42:43

【文/ 观察者网专栏作者 尹伊文】

世界范围内,第二波疫情已经来袭,中国虽然防控严密,但全球经济复苏仍可能受较大影响,稳定外需的形势依然严峻,因此扩大内需摆上了极为重要的位置。

在疫情的背景下,有一项内需尤其值得关注,那就是对医疗服务的需求。

医疗服务是供给侧的短板,是需要聚焦的重点领域,是应该加快推动建设的一个重大项目。补好这个短板,不仅能够拉动GDP,还能够促进中国经济结构转型升级。

补医疗服务的短板,要聚焦两个领域:医院的建设,医生的培养。如何建设,如何培养,不能走造成短板的老路,而是应该有“后疫情时代”的新思路。

内需一:公益性的医院

如何进行医院的建设?

疫情给了人们深刻的教训,让人们有了新的思考。孙春兰在视察武汉疫情时说过一句令人深思的话:“宁可让床等人,也不要让人等床。”这展示了一条新的思路。

如果从医院的“经济效益”来看,“人等床”是更能够实现医院经济效益最大化的;但如果从整个社会的“健康效益”来看,“床等人”是更能够实现社会健康效益最大化的。那么,在接受了疫情教训之后,应该有什么样的新思路来指导医院建设呢?是从医院的微观经济效益来考虑资源配置?还是从社会的宏观健康效益来考虑?

疫情蔓延的震撼使很多人认识到,如果偏重微观经济效益而轻视宏观健康效益,最终微观个人的经济利益在疫情中也将受损,而重视宏观健康效益,则可以使微观的经济利益获得长期收益。

以宏观健康效益为重,是指导医院建设的正确思路,而过去在进行医院建设的时候,却有很多以微观经济效益为重的举措,这需要纠错调整,譬如公立医院的“独立创收”。

政府给公立医院的财政拨款在医院总支出中的占比很小,医院需要自己独立创收,要以自己微观的经济效益为重才能生存发展。结果导致了很多有利短期微观、有损长期宏观的现象。譬如,有的医院为了不出现“床等人”的经济效益“非最大化”,就让患者多住院、多检查,结果大大加重了社会医保的支出;还有的大医院千方百计扩建,以便多收患者、多创收,结果把小病患者都吸引到大医院,使基层的小医院因缺乏病人而陷入无力发展的窘境。这些基层小医院在防疫抗疫中的作用是非常重要的,如果基层医院能够提供足够良好的服务,轻症患者就可以就近治疗,未病者就可以得到预防的关照,但如果基层医院不能提供足够良好服务,大量人群就要涌到大医院,结果交叉感染,疫病蔓延。

所谓“床等人”,并不是说床越多越好,也不是要以床数为标准来指导医院建设。“床等人”的思路是强调以社会的健康效果为目标,而不是以医院的利润为目标。决定床的数量,要根据科学规律,而不是市场规律。笔者和美国的医务工作者考察过古巴的医疗机构,看到了美古两国在“床等人”方面的不同思路,不同决策,以及不同的社会健康效果。

古巴等国2014年的医疗支出比例,图片来源:经济学人

我们访问一个古巴老年人医疗康复机构时,美国医务人员问这个机构的等候名单(waiting list)有多长,因为在美国进入这样的机构是要排队的,先报名列入等候名单,有了空位再通知病人,这样可以最大限度地减少医务人员空置浪费的可能性。当古巴医务人员听到这个问题时很困惑,搞不明白什么是“等侯名单”,因为他们完全没有这个概念,经过翻译再三解释才搞明白,他们说:“我们没有等候名单,现在我们有治疗100个病人的能力,但是只有81名病人。”

类似的“床等人”现象还表现在医院的服务时间方面,古巴的基层社区综合诊所是24小时全天服务。这种服务时间使美国医务工作者大吃一惊,因为美国的诊所晚上关门,大医院晚上即使不关门,也不提供正常服务。古巴人听说美国诊所晚上关门非常惊异,他们说夜晚和凌晨是许多疾病的高发时段,在第一时间进行治疗,才能取得最佳效果。他们还说,许多人白天要上班,晚上才有时间来看一些不是十分严重的病,如果晚上不开门,这些人就会扛着小病不去看了,而小病不看是会酿成大病的。

美国和古巴的这两种不同做法,反映了二者是按照不同的规律来作决策。美国诊所晚上关门是按市场规律办事,因为可以减少人力成本以增加利润。古巴诊所24小时服务,是因为它不按市场规律办事,而是遵循医疗保健的科学规律,因此少考虑人力成本,多考虑医疗效果。

就社会健康效果的宏观指数来看,古巴明显优于美国。根据世界银行的数据(2015年),预期寿命美国是78.69,古巴是79.57;5岁以下儿童死亡率(每千人),美国是6.6,古巴是5.6。古巴比美国贫穷得多,贫穷国家一般比富裕国家的预期寿命和儿童死亡率要差,古巴的优越表现,是因为它有以“社会健康效果为目标”的公益性医疗机构。

古巴、美国、加拿大、墨西哥等国预期寿命比较,图片来源:《华盛顿邮报》

1978年之后,中国的医疗体制改革强调了“市场化”“商业化”,淹没了“公益性”;2003年的非典疫情敲响了一记警钟,“公益性”之声开始响亮起来,这次的新冠疫情再次敲响警钟,“公益性”获得更广泛的社会共识,建设“公益性”的医院应该加大力度。

公益性医院的建设,是巨大的内需,能够拉动经济,能够产生增强健康的长期社会效益。

内需二:覆盖基层的医生

如何进行医生的培养?

如果只建设医院,而医院里没有足够的医生,这样的医院能够提供的治疗服务将大打折扣。医生的数量不仅与治疗服务相关,而且还与预防工作相关,这在疫情防控中是至关重要的。

从国际经验来看,医生充足能够弥补医院设施的不足,古巴在这方面也是个突出的例子。若用医院设施来做比喻,古巴的医院就像是落后的乡镇医院,美国则是堂堂的“三甲医院”,但在抗击相同疫情的时候,古巴的效果却优于美国。

譬如2014年的基孔肯雅热疫情,美国在加勒比海的波多黎各自治邦有31人死亡,与其邻近的古巴,死亡率却是零[1];又譬如塞卡病毒疫情,美国仅南佛罗里达就有211例病患,而全古巴只有3例[2]。

根据2014年世界银行的数据,每千人的医生人数,古巴是7.5,美国是2.4,中国是1.4。由于医生数量充沛,古巴建立了全覆盖的初级医疗保健网,有高密度的家庭医生在基层社区工作,因此它能将预防关口前移,织密织牢第一道防线,避免小病酿成大疫。

古巴曾经有过一次深刻的疫情教训,1981年登革热疫情造成了古巴158人死亡[3]。接受了这个教训,古巴大力发展了以家庭医生为骨干的初级医疗保健体系,不仅有效地控制了疫情,而且提高了全社会的宏观健康指数,如预期寿命和儿童死亡率。

古巴不仅医生数量充沛,而且医疗人员的配置有科学的合理布局。它的医疗体系包括三个级别的医疗机构:初级、二级、三级。

初级医疗机构是由家庭医生和社区综合诊所构成的,是根据人口密度布局的。每120-150个家庭由一位家庭医生负责,这位医生住在这些家庭附近,有一个小诊所,就近提供服务。每15至40个家庭医生管辖的地区内,又设置了一个包含多种专科的社区综合诊所,提供24小时全天候服务。初级医疗机构解决了80%的医疗问题,而且有效地守住了预防的第一道防线。

二级机构主要是市级综合医院,初级机构无法处理的疾病转诊来此,15%的医疗问题在二级机构获得解决。

三级机构主要是省级的兼有科研性质的专科医疗机构,只有5%的医疗问题需要在三级机构解决。

世界银行、世卫组织对古巴的医疗体制,尤其是初级医疗,有非常高的评价。

中国的人均医生数量远少于古巴,尤其在基层社区、贫困地区,医务人员数量更是少得多。中国要实现有效的医疗覆盖,既需要增加医生数量,也需要改善布局。中国要加强全国范围的初级医疗,要建立科学的分级诊疗制度。非典疫情之后,中国进行了反省,朝这个方向进行了努力,但成果还不大。新冠疫情将使中国更进一步地反思,更加大这方面的努力。

医生服务是巨大的内需,要满足这个内需,需要大力培养医生。

政府专项债券:白色健康金融

培养医生需要很长的时间,建设公益性的医院需要秉承重视宏观健康效益的宗旨,这都不符合短期微观效益最大化的利益驱动,因此,依靠市场来配置资源就难以达到理想的目标。在这特殊的领域中,需要政府有所担当,扮演决定性的角色。在政府扮演决定性角色的同时,非政府的力量也有参与的空间,政治局常委会提到的一些举措中就有这样的空间,譬如“优化地方政府专项债券投向”。

“政府专项债券”是政府发行的,但购买者可以是非政府的机构和个人,这里有广阔的参与空间。如果政府发行专项债券用于医院建设和医生培养,通过购买此项债券,社会大众就可以参与到这特殊领域的资源配置中来。

中国发行过绿色金融债券,有很多经验可以借鉴。绿色金融债券是为环保项目进行专项融资的,环保项目公益性极强,和社会医疗服务领域相似,政府通过金融手段发行专项债券,把社会资源引入了环保公益项目。

此处所说的社会资源,包括民间大众的储蓄。当人把钱存入银行的时候,他的储蓄没有明确的投资目标,只是赚取了一些利息。但他如果购买了绿色债券,他不仅能够得到利息,而且他的储蓄是被用于某个专项的环保工程。

譬如2017年,国家开发银行推出了一个“长江经济带水资源保护”的绿色债劵,期限3年,利率4.19%,交易起点100元。购买者可以得到比商业银行当时的3年定存更好的利息,交易起点又很低,100元就可以购买,有环保意愿的人只需要100元就可以通过买债劵来参与长江水资源保护。

在医院建设、医生培养的领域,各级政府可以参考“绿色环保金融”的经验,推出“白色健康金融”的专项债券,补供给侧的短板,拉动GDP。

绿色金融在发行债劵的时候,有一个问题值得反省。这个问题是宣传的欠缺,很多人都不知道有如此的绿色债劵,笔者2017年和很多中国环保人士谈起那个长江水资源保护的债劵,他们都不知道有此债劵,都说他们很想购买,可惜不知道。

若要发行“白色健康金融”的专项债券,需要加大宣传力度,让社会大众知道,并且理解债券的目标、内涵的意义。经历了新冠疫情的大众,参与“白色健康金融”的意愿应该是很高的。

调动民间投资:兴办民营医学院

政治局常委会提到的另一项举措是“调动民间投资积极性”,也为非政府的民间力量提供了参与空间。

民间资本在疫情之前就参与了医疗行业,不过存在不少问题,“后疫情时代”应该有新的思路来调动和引导民间资本。

民间资本兴办的医院虽然不少,但在疫情期间,人们可以看到,它们在抗击疫情方面并没有发挥什么作用。就是在疫情之前,民办医院的一些作为,也很不利于公立医院的发展,譬如民办医院从公立医院挖人才、抢医生。

民间资本热衷于建立医院,而不是培训医生,这是微观经济效益的驱使。在“后疫情时代”,要把民间资本尽量引入医生培养的领域,譬如兴办民营的医学院、医专学校等等。

政府可以从观念引导和金融引导这两个方面来下手,针对民间资本中的不同人群,引导他们进入医生培养的不同领域。

民间资本中的大多数是把“赚钱”放在首位的,对于这部分人,要引导他们认识到,医生培养也可以赚钱,调动他们的积极性。由于医生缺乏,尤其是全科医生短缺,不少全科医生的培训是由政府支付学费的,生源相当大。民间资本如果开办急需的医务培训班、小型的特殊医务学校,有赚钱的空间。当然,这种“赚钱”不是“获暴利”,而是获得平稳的收益。民间资本可以利用自己的“灵活性”“反应快”的特长,补公立医学院的短板不足。

民间资本中还会有一部分人并不仅仅考虑“赚钱”,他们还想获得超越金钱的、金钱难以买到的东西,譬如“名誉”。对于这些人,可以引导他们认识到办民营医学院的“名誉前景”,如果一个民营医学院办得好,它的毕业生桃李满天下,母校将得到巨大的荣誉,这是金钱难以买到的。

兴办优质的医学院需要很多资金,单个民间资本一般没有如此雄厚的资金,政府可以进行金融引导,让多个民间资本汇聚,建立办校基金会。西湖大学的模式值得借鉴,西湖大学是高规格的民办大学,由西湖教育基金会营办,这个基金会汇聚了很多民间资本,政府相关部门和民间力量都积极参与。

把民间资本从争建医院引导到兴办医学院,对社会有利,对民间资本也有利。

医疗服务:拉动GDP、推动经济结构转型

疫情给中国的GDP造成了下行压力,医院建设和医生培养可以给GDP注入上行的动力。这动力既可以产生即时的拉动效果,还可以产生长期的良性影响。

从即时效果来看,医院和医学院的建设、培养医生的费用支出,是以投资和消费的形式对GDP的直接投入。同时,这些建设和培养所需要的各种物质和服务,都会刺激相关产业的发展,增加那些行业的就业。还有,如果发行专项债券吸收了民间储蓄,那么原本在储蓄中躺着睡觉的钱,立刻转变成为投资,拉动了GDP。

医院建设和医生培养对拉动GDP产生的直接影响和即时效果是非常明显的。

从长期影响来看,医院建设和医生培养产生的效果将更加丰富多彩。

第一,推进中国的产业结构升级转型,从以第二产业为主升级为以第三产业为主。医疗服务是第三产业,医生是第三产业中的高端技术人员,增加医生和医疗服务将使中国的经济结构中有更多的高端服务业。

第二,帮助整体经济和实体企业提高生产效率。医疗服务的完善将促进全民健康,使企业可以得到更为健康的劳动力,有利于企业提高效率。

第三,促进制药业的发展。覆盖全面的医疗卫生网可为制药研发提供大数据,为药物临床试验提供基地,古巴在这方面有很成功的经验。

第四,当中国的医院建设和医生数量达到高水平的时候,还可以形成出口型的医疗服务。这种出口不仅有经济收益,而且有“软实力”附加值,外国患者会对中国医生产生感恩之情,对中国的医疗体制产生好感,其它的出口产品没有这样的附加值。

在以第二产业为主的经济结构时代,中国是“世界工厂”。当中国转型升级到以第三产业为主的经济结构时代,中国还可以作“世界医院”“世界医学院”“世界学校”,那不仅大大提高中国的经济质量,而且将大大增强中国的软实力、话语权。

参考资料:

1. 参阅https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/24/12/17-0639_article

2. 病患数据来源:https://www.statnews.com/2016/11/08/zika-in-cuba/。南佛罗里达人口约6百70万,古巴人口1千1百多万。

3. 参阅 https://www.statnews.com/2016/11/08/zika-in-cuba/

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尹伊文

尹伊文

前世界银行咨询顾问,《在世界边缘的沉思》

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来源:观察者网 | 责任编辑:陈轩甫
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