左玮:村医们为何仍在感叹“活不下去”?

来源:观察者网

2022-09-10 08:59

左玮

左玮作者

真写稿,写真稿

【文/观察者网专栏作者  左玮】

医疗问题一直是政府治理、群众关切的焦点,尤其在新冠疫情袭来之后,愈发凸显出来。

这些年,广大中国民众的基础医疗保障得到大幅提升,但与此同时医患矛盾依旧难解,医疗资源分布不够平衡,基层乡村仍面临医生不足等现象。比如,2019年6月,河南通许“36名乡村医生集体辞职”引起媒体关注;无独有偶,同年7月,贵州西河再曝22名村医请辞。此类事件,在信息大爆炸的当下,只惊起了些许水花便很快淡出公众视线。事实上,更多乡村医生早已无声无息地流失。村医队伍后继无人,已经成为新医改和乡村振兴中不可忽视的一大难题。

2022年7月,国家卫健委发布《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》。根据统计数据,2016年至2020年,村医人数以每年约五万人的速度下降。几十年来,乡村医生队伍已从140万减少到目前的74.7万人(含卫生员)。

近年,全国各地已着手解决村医待遇及养老问题,并取得了一定的成效。2021年底与上年比较,乡镇卫生院床位增加2.7万张,执业(助理)医师增加1.1万人。但发展不均衡问题依然突出,服务体系设计融合不够、医疗医保医药联动不紧、村医职业吸引力持续走低等问题尚未得到根本解决。

县域医共体、乡村一体化推进、执业门槛转变等原因,篇幅所限此处按下不表。从本质来看,不管是基层卫生组织建设还是新医改,其核心都是“人”的问题。

村医的心声:快要活不下去

· 待遇差、前景差,缺乏保障

先说收入情况。原卫生部卫生发展研究中心副主任、现国家卫健委卫生发展研究中心研究员王禄生曾表示,乡村医生平均月收入1000元左右(业务收入+政府补助)。经济发达的新农村以及少数颇有名气的村医收入虽佳,但大多数村医仍然捉襟见肘。

再说职业前景。劳资不匹配不断削弱着村医的工作激情,缺乏职业保障及福利,则又带来一系列问题。乡村医生证书诞生于1985年,在国家蓬勃发展、大步向前的几十年里,村医这一职业却一直游离于医疗改革发展以及医生团体的红利之外。

谈到职业保障与认可,一位村医自嘲令我印象深刻:“宣传医者仁心的时候把我们村医喊上,国家奖励医护时,医疗系统又一脚把你踢出去。防疫时说你是医生,疫情结束了说你是农民!”

养老保障也是一大困扰。在卫健委的调查中,各地村医退休年龄各有不同,77%的村医没有养老保险。2020年政策调整,村医可以参与农民的养老保险了,地方政府也逐步推出了一些针对村医的养老政策,但保障水平整体很低且在落实层面并未完全铺开,使得无数村医忧心晚年生活。《中国卫生健康统计年鉴2020》显示,我国45岁以上村医超过63%,55岁以上村医超过32%,34岁以下年龄村医仅占6.9%。

年轻的不愿来,年老的不敢退。2020年新冠疫情出现时,“织牢乡村卫生防护网”的大多是头发花白的中老年村医,这种现象也一度令人忧心忡忡。

而村医群体内部默认的诸如“国家不重视”、“没法发声”的认知,也使新鲜血液望而生畏。例如,农村订单定向医学生免费培养项目,落地到基层时出现了大量违约现象。

在河北省邯郸市涉县神头乡前宽嶂村,李双荣(左二)上门为老人做检查(新华社记者王晓摄)。

· 工作繁重、风险大,转业率高

部分网民认为村医本身水平不高、且乡村工作清闲,工资福利不高也合理。

是这样吗?笔者收集了大量村医的看法,并采访了几位不断为群体发声的代表。他们虽来自全国各地,但对一些问题的回答惊人的一致——人少、活多、杂乱。

人少:一位乡镇卫生院医生坦言,他所在乡十余个行政村,辖区常住人口约2万人。在岗人员里除去“挂名不见人”的规培生、借调员等,实际不到15人。每天排班,一个班至少需要2名医生(门诊及救护车),2名护士,还需要至少2名药房及收费人员。卫生院无论怎么轮轴转,却连3个班都无法配齐。

某全科医生为我举例:今年8月某天,一个班抽调去一线战疫,另一个班负责为中老年人体检及接收病人就诊,还有一个班负责幼儿各类疫情和老弱病残流感接种。“早上下雨,负责疫苗接种的护士长在赶到诊室前摔了一跤,没法上岗。疫苗接种点很快‘瘫痪’,等待的幼儿及病人们黑压压挤成一片……”

活多:“四病”人群每季随访,重点人群筛查体检等医疗和公共卫生均等化服务,虽然繁重但属于本职工作,医生对此并无怨言。让他们怨声载道的是连篇累牍的报表材料,以及被其他单位额外增加的任务。缝缝补补的各种报表和材料,影响了村医本职工作,谈到各级各部门的检查,很多村医更是“闻检色变”。

杂乱:基层药品库存量很大,种类繁多,但很多村医临床用药时发现竟无药可用。

“国家把很多药物价格控制了,本是大好事。但上有政策、下有对策,由于价格便宜,很多经销商不愿意送,以各种理由敷衍。或者为了节约运费,一次性运来一大堆,造成药物囤积过期。我知道企业想赚钱,但我觉得紧急救命药还是应该给我们备一点……”

基层药品供需矛盾突出,进药量小、种类多,产业链中多方无利可图;偏僻的地理位置使得配送公司也不愿意承接,常常需要村医自驾摩托车去城镇拿药,由此又带来一系列负担与风险。同时,村医大多与本村群众交往密切,一旦出现医疗事故或医务纠纷,所承担的隐形责任比城市医务人员更为繁重。层层因素叠加,少部分乡村医生开始冒着私下行医的风险出诊补贴家用、甚至误入歧途。

疫情期间,一位村医骑着摩托车在辖区6个村“串门”

· 部分地区层层克扣、阳奉阴违

近十年,提高基层医生待遇被中央屡次提及,但部分官员欺上瞒下、阳奉阴违。

在河南通许“村医集体辞职事件”中,36名村医实名指出“工作压力越来越大;国家拨款越来越多,上级层层克扣,到村医手里的钱却越来越少;拖欠工资,没有保障”等6个问题。对此,在辞职报告出现的几天内,县政府即发布了调查结果。500字的调查报告中,用6处“不存在”对村医们反映的问题进行了“盖棺定论”:

“报新农合要扣30%的报账款,5%的保证金”问题——不存在;

“基本药物到乡村后,价格成倍加价”问题——不存在;

“公共卫生服务工作层层加码,村医不堪重负”问题——不存在;

“诊疗费,基药补助,村卫生室补贴都没落实”——不存在。

县政府报告发布后,有人匿名联系了媒体,称涉事村医已被当地政府逐一谈话,并指出当地政府发布的一些情况和事实严重不符。例如,通报说2018年国家基本公共卫生服务项目补助资金已拨付人均约15元。但爆料人强调,2018年实际人均不到10元,2019年公共卫生经费“更是一分钱也没发”。此事在央视《中国之声》介入后,该县县委一工作人员承认——“拖欠的2018年和2019年前6个月的基本公共卫生经费,已经(在7月底前)补发到位”——至于为什么拖欠,对方回答“这个我不知道,不清楚”。此类事件在村医群体中,被称为“网底将破”,极大打击了村医团队的工作信心和动力。

按国家规定,村卫生室应当承担40%的基本公共卫生服务工作,并领取40%项目补助经费。可据首都医科大学针对6个省市300家乡镇卫生院的调研显示,乡村医生承担了总任务量的47%,但经费拨付比例不到40%。而国家卫健委《关于做好2021年基本公共卫生服务项目工作的通知》中明确规定,2021年基本公共卫生服务经费补助标准为79元/人,但一些地区,补贴落到村医头上,仅为30余元。

另一方面,在新医改中受到高度重视的医保控费和分级诊疗制度,需要充分发挥基层卫生院的作用。但一些地区大搞懒政,直接将负担和责任叠加在最为基层的村医身上。

“医保控费本是利国利民的大政方针,但有些医保部门却把我们村医当成敌人和压榨对象!”在个别地区,村医最基本的用药处方,仍会被医保部门以各种理由处罚。

“乡镇医生水平或许不如大城市,但用药也是在进修和多年经验中严格学来的。病人来看病,我根据病情,按照进修时内科书上的推荐用药加了一剂,也确实解决了病人的问题。但医保检查时说该药品说明书上没写用于治疗该病,一下罚了我5倍的钱。那这样,以后病人自己看说明书买药算了,还要执业医师干嘛?”

Z市某村医则说:“乱罚款并不罕见,只是没闹大。打击非法行医我们都欢迎,但村卫生室忙不过来时,医生请妻子帮忙换个输液瓶都要被罚款说没有用技术人员?国家不是说教育辅导为主、不轻易罚款嘛?更离谱的是2017年有个月,我们县卫计委说整改,把县域内所有村医罚了个遍,每人罚了1000-3000元。”

部分村民的不理解,也让村医倍感委屈。2021年4月,镇雄县一位村民将村医告至县委书记处,医保局遂责令村卫生室限期整改并处罚款。起因是村医给患者更换了药品后(感冒清热颗粒更换为清开灵胶囊),误传了原先开具的处方,致使该村民实际支付费用与处方费用相差2.93元。

笔者不由得想起曾采访过的阿坝金川县,在医疗扶贫期间,眉山市长期并大量输入骨干医师,对金川当地村医进行培训。考核病历、指导用药,让村医们更加合理规范的为病人服务,这些举措受到了当地村医和群众的欢迎。由此可见,村医并非排斥考核,也欢迎专家指导,但考核的目的不能是罚款扣钱。对于违法乱纪的医生,处罚必不可少,但基层医生薪资待遇本身不佳,若再被各种难以服众的理由处罚,势必造成诸多不良影响。

症结:半医半农的尴尬定位

上述情况,多年业内皆知,但顽疾难愈。从个体出发,根本原因或许是乡村医生半医半农、游离于各大群体之间的尴尬定位。

乡村医生最早叫卫生员,在1965年至1980年叫赤脚医生。改开以前,他们一半时间都在务农,一半时间给农民治点小病。在当年,半农半医身份是适应时代的正确选择。但现在情况已与过去大相径庭。卫生发展研究中心的调查报告指出:

“乡村医生一年从事医疗服务的时间是217天,搞预防保健是98天,务农的时间只有45天。这意味着,假设刨掉节假日,他们实际上已经是乡村里的全职医生。”

例如,上面提到的公共卫生均等化服务逐步建立了全国居民健康档案,并实施规范管理,最终目的是使老百姓多预防、早治疗。这项服务几乎由社区医院和乡村卫生院/室完成,且乡村医生承担了工作总量的一半。

再如,新农合保障制度,村医给农民提供的门诊服务更是不可缺少。农村病人在村卫生室首诊的比例高达57.3%,并且数据还在上升。再从服务半径看,东部、中部地区平均2.5公里左右,基本满足世界卫生组织对卫生可及性(出门半小时能找到卫生机构)的要求,但西部地区平均是5公里以上。

国家健康卫生事业的发展离不开村医队伍。业内一些有识之士,曾多次为村医待遇及前景呼吁。同时,很多卫生部门也大胆地提出了想法,但进行到村医身份环节就进展缓慢了。

因为我国政策多按行业、身份来制定。乡村医生在基层履行着医务人员的职责,群体身份却还是农民。所以,一些单纯针对医护人员的政策他们难以享受,国家对我国600万卫生技术人员的福利也常常止步于他们。

例如,2018年底,某镇村医老罗深夜出诊,因不熟悉村坝环境及村中缺乏照明,在为病人治疗后摔死在村中。县卫计局认为老罗出诊属于个人行为,“未与卫计局之间形成法律意义上的劳动关系或事实劳动关系,不存在工伤问题”。罗医生行医多年,在当地深受老百姓的喜欢和尊敬,很多群众对处理意见表示不理解、声援罗医生家属进行上访。

因此,一些地方已经默认了这个村医身份尴尬这个事实,从其他政策入手解决村医待遇问题。比如北京,地方给村医每个月补助800元钱,用于村医实行各级药品零差率的补偿,保证村医收入不会下降。

而一些财政困难地区,要求村医落实药品零差率却没法给出任何补助,村医只能靠公共卫生服务的微薄补助维系生活、凭借与当地村民的感情保持行医情怀。长此以往,很多村医寒了心,便选择弃医打工。“人心散了、队伍不好带”,个别地区,村医队伍便开始一个村一个村的垮掉。

村,医务人员上门给村民做核酸检测取样。(新华网资料图)

多措并举:别让村医后继无人

2021年2月23日,中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于加快推进乡村人才振兴的意见》,并发出通知,要求各地区各部门结合实际认真贯彻落实。

其中提到最重要的一点,便是落实村医补助、逐步纳入编制。例如,中央财政从2011年起算,按照农村人口每人5元的标准补助村医。除《意见》中提及的3种补偿渠道外,一些地方还设立岗位补助,例如,重庆、贵州、云南按乡村医生每人每年3600—4800元的标准给予岗位补助,福建、江西按每人每年1200—2300元的标准增加基本公共卫生服务补助,甘肃对服务人口不足1000人的乡村医生每人再补助1200元等等。卫生部报告中也提出,在“老退、优晋、劣汰、严进”这8个字的框架下,解决村医的身份问题。

新医改已进入深水区,村医问题亟待解决。2022年9月6日,中央全面深化改革委员会第二十七次会议上,审议通过了《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》。基层只有找得到人、留得住人,才可能在“医疗空白”的行政村建设卫生点并分配资源。因此,村医绝不能游离于新医改之外,他们需要改革的政策获得个体的可持续发展,改革的落实同样需要村医们的力量。

(文中村医均为化名)

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责任编辑:吴立群
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